李国臣，朱少铭，张晶晶

(十堰市中西医结合医院，湖北 十堰 442011)

中医学通常认为相火可以分为生理之相火和病理之相火两类。生理之相火源自肾间命门，称为命门之火即肾阳，而与之对应的肾阴即命门之水。命门之火主要寄养在下焦肝肾两脏，有温养脏腑、主司生殖的功能，与君火相配共同维持机体的正常生理活动。病理之相火则是阴虚阳亢或下焦实热二者妄动越位而上，与君火相互影响而形成的病理表现。当然也有学者直接指出相火属于病理范畴，述龙雷之火源于下焦肝肾所寄相火，可归于“水不足、火不旺”两方面[1]。对此我们认为，应缩小相火概念内涵，使之局限在下焦病理实证范畴，此则清晰而规范，既避免了泛化所带来的混乱，又为进一步深入研究打下坚实的基础，具有名正言顺的作用与意义。

1 相火宜回归到病理层面

1.1 生理之相火由少火承担

一般认为，生理之相火源自肾间命门，有温养脏腑、主司生殖之功，与君火共同维持机体的正常生理活动。《素问·阴阳应象大论篇》有“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”之言，说明少火为人体正常生理性之火，乃五脏六腑之阳气，主要包括先天命门之火和后天脾胃之火以及生理层面的君火等，具有温养脏腑之功。如果少火因内外环境变化出现异常，亢害机体导致其功能紊乱就涉及到病理层面，壮火便形成了。

1.2 相火应局限在病理层面

“火”之病理概念早在《黄帝内经》病机十九条就有所涉及。如“诸躁狂越，皆属于火”“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”等。而刘元素提出“气有余皆属于火”“五志过极皆为热甚”，则又将“火”视为一种重要的致病因素。壮火泛指医家论述之龙雷之火(相火)、阴火和内生五邪之火邪(阳盛化火、五志化火、邪郁化火和阴虚火旺)之类。其中相火代指肾火，同病理之君火(即心火)、肝火(五志化火及气郁化火)、(脾)胃火(相当于阴火)、肺火(肺热)一样都属于壮火范畴，为内生热邪，表示脏腑功能过亢或功能失调，此五脏火与阳盛化火、邪郁化火存在交叉或重叠。临床上实火与虚火(热伤阴所致)大多互相影响，二者并非完全泾渭分明，有时呈并存状态。

我们认为，相火所代指的肾火以及君火代指的心火，不可能是脱离五脏系统之外存在一种特殊类型的五脏之火，否则肝火、胃火和肺热也应该有病理之火与生理之火均兼的描述。因此，相火应从生理与病理均兼的生理层面走出来，其生理属性可有以命门之火为主的少火来承担，使其局限在壮火的病理层面，君火的概念也可以与此相参照。如此，既避免了概念的跳跃与摇摆，又为深入研究打下了坚实的理论基础。

2 相火可落实到实证层面

2.1 症状表现非尽虚象

相火起始于下焦本位可表现遗精、淋证，上越至中焦可出现消瘅、黄疸，达上焦可呈现不寐、癫狂(相火引动心火)等病症。上述症状不单纯为虚象，而是有很大比例可归为实证。老中医李可从5个方面阐述相火之特点：相火是上热与下寒俱真,并非真寒假热；相火发病大多在季节或阴阳交替之时；发病突然且急迫；相火之面色鲜艳而非如妆；附子为小剂量，起引火归原作用，而非格阳之时需用大剂量回阳救逆[2]，说明相火的症状多为实证表现而非尽为虚象。

2.2 病机分析以实为主

中医病因学说内生因素有且仅有3种，即生活-饮食因素、心情-情志因素和遗传-体质因素，若饮食失节、脾虚湿困而化热即阴火(中焦湿热)[3]便生，下行(湿性趋下)可引动相火；心情-情志因素中五志化火，一方面心肝火旺(肝火引动心火)，另一方面直接引动相火。若下焦湿热(即相火，见后文)久滞必伤阴，阴伤阳亢则相火更甚，此时虚(虚火)实(湿热或阳亢)并存，亢热必炎上甚者至中焦，胃失降制则会继续上逆至上焦，同君火相左，一派相火妄行大作之象便形成了。此外，外邪可致君火盛，君火伤真阴也会引动相火而成君火相火并存之象[4]。在此生活-饮食因素或心情-情志因素形成阴火相火的过程中，必有遗传-体质因素参与其中，或三者共同参与。朱丹溪所言的房室失节精泄致阴精亏损，是相火产生的原因之一，也可以是最初原因或内在原因(心情-情志或生活-饮食因素)。

上述病机演变以火实为主兼以阴损，或者说虚火实火并存，病情加重可能出现上热下寒(阴虚及阳)甚至三格(寒格热于上为格上即戴阳证、寒格热于外为格外如热厥、格下)，或如李可所言的水寒不藏龙之“火不归原证”。

2.3 相火治疗不离泻实

尽管医家对相火认识存在分歧，但治疗方面差异不大，主要集中在“相火妄动”治以滋阴清热[5]、引火归原[6]两个方面。也就是说，清热泻其实、引降复其位，这也从另一侧面反证相火为虚实并存，以实为主。

2.4 虚火可担相火之虚

从以上临床表现、病因病机以及辨证施治三个方面阐述了相火属于实证范畴的合理性，进一步说明肾无实证之偏颇。还需指出，实证之相火要与肾之虚火即阴虚火旺进行必要的区分与剥离，原相火之虚的概念可由虚火来替代。

3 相火定位始于下焦僭越而上

3.1 君火居上，相火应下

《素问·天元纪大论篇》有“君火以明，相火以位”和“少阴之上，热气主之……少阳之上，相火主之”等句，从五运六气方面将天之六气与地之五运进行相配，并展开讨论天、地、人之间的关联关系。有学者认为这里涉及到的君、相之火代表的意义不同，君火是指“明亮”，相火是指“炎热”[7]，进一步表述就是君火指天之明亮，相火指地之炎热，这样君火以明应天(司天)，相火以位应地(在泉)，而时空便浑然一体了，其核心是强调天与地、君与相次序不能相忤。若将君、相之火对应于人体，结合四时脏腑方位图(心居上、肾居下、肝居左、肺居右、脾居中)，君火(明火)指上焦之心火，相火(暗火)指下焦之肾火便自然而然了。

3.2 相火自下，僭越而上

相火病变范围定位在下焦是指起始之病位，离位僭越上逆就有可能波及中上二焦或全身。不过需要指出的是，脾胃位于中焦，而肝位于左、肺应于右，心居上、肾居下四者是相互对应的，如果仅仅将“肝”同“肾”一样局限于下焦是不完整的。因为从左右角度看，肝位于左肺位于右，上中下三焦肝肺均占有，而非肝独在下焦、肺独在上焦，即上焦包括(肝)心(肺)，中焦包括(肝)脾(肺)，下焦包括(肝)肾(肺，其中大肠可视为隶属于肺)。当然，将《素问·六微旨大论篇》所述之相火涉及到脏腑范围扩大到心包、少阳和膀胱也是不妥的[8]，局限到下焦脏腑(含左肝右肺)层面还是比较合理的[9]。正是相火处于下焦且火性炎上，其波及中上二焦之状况是离位僭越上逆。假如相火指心包之火，那么中下二焦的表现怎么用火性炎上来解释？同时与降火、引降或归原之法不相吻合。生理状态下，中焦脾之阳气协助下焦肝肾肺之阳气升(阳气左升)，胃气协助上焦肝心肺之阴气降(阴气右降)，升降相制；而病理状态下则与之相反，火邪左升、寒邪右降，甚则可能显现上热下寒、内外相格、气机逆乱、阴阳失调之状况。火性炎上如何自下而上呢？这与中焦气机升降失衡有关。正是由于肺胃沉降作用不足，不能制约或消减其火热炎上之性，才导致僭越而上影响到心包之火(多以君火、心火言之)，如导赤散证即是下焦相火(膀胱湿热)影响到上焦君火。

一般认为，心火温肾水以及君火引动相火一说存在瑕疵，与阴阳属性相悖。从脏虚腑实角度讲，初者、轻者下焦腑实，即本文所讨论的相火，久者、甚者殃及脏可出现虚象，也可能虚实并存。所以，这里所言的相火相当于下焦(或膀胱腑)之火，严格意义上讲，肾火描述不太贴切，因其不符合实在腑、虚在脏的逻辑框架。

4 相火乃下焦湿热或郁热

4.1 湿热乃相火之病因

关于相火之病因或者说病性湿热是也，这与湿性趋下有直接关系(燥热之性多趋上)，中后期湿热并重或热重于湿可由气分进入血分呈现瘀热(或以郁火、郁热称之)之象。中医病因学说有两个特点，一是辨证求因或者说审因论治，另一个是区分外来-环境因素(六淫疫病、意外伤害、金刃虫兽)与内生因素(生活因素、情志因素、体质因素)以及内外相因[10]。相火，首先局限在内生因素方面，如五志化火、气郁化火、阳盛化火，若有外来因素(风热、暑热、温邪)参与，必已内化为湿、热(湿化、热化)；中上二焦之阴火、君火、肺热或燥热必先伤真阴才能引动相火，此时与虚火并存，所以郁热和湿热成为下焦相火内生病因的主要来源。湿热的形成有三，一是与生活-饮食因素密切相关，类似于李东垣的阴火(中焦)，相火为下焦湿热；二是与遗传-体质因素有关，其外来火热(风热、暑热和温邪)、内生之火和偏于中上焦的燥热(此命名与湿热相对)会热化和湿化后形成相火，有学者直言相火为湿热[11]；三是与心情-情志因素息息相关，近似于朱丹溪所言的相火，或者说心火引动相火，阴津耗伤反过来加重相火上逆。涉及的病有淋证、遗精、癃闭、带下和痢疾等，只不过相火多侧重于前面(含肾脏膀胱等泌尿系统)和中部(含前列腺或胞宫等生殖系统)，而后面的大肠(消化系统)涉及较少罢了。

4.2 郁热乃相火之病机

郁热有两层意思，一个与湿热、肝郁(七情范畴)类似，是一个病因概念；另一个是病机概念，为气机郁滞而化热或邪郁化火(外邪与阳气郁滞而化火)。引动相火离位僭越而上的诱发因素大致有三：一是心理-情志因素，如朱丹溪所言的相火；二是温热外邪入里化热致真阴亏损而阳亢；三是生活-饮食因素如辛辣食物、烟酒致脾胃湿热(即阴火)。一言以蔽之，郁热[12]或虚热是中上焦之火引动下焦相火(下焦湿热)的内在基础。这也进一步说明五脏之火互相影响，君相之火失调引起的心肾不交不仅仅是心肾二脏的问题，五脏六腑都或多或少参与其中。

5 结语

综上所述，相火应从生理与病理双兼的生理层面走出来，其生理属性可由以命门之火为主的少火来承担，走向邪热偏亢、壮火食气的病理层面；再由虚实不分的虚证层面走出来，其虚证由虚火来承担，走向实火层面。病位最初起于下焦，且仅限于腑和经络(如冲任督带)层面，包括可命名的膀胱(前)、胞宫(中)、大肠(后)以及不可命名或没有命名的部分，中后期可波及中上二焦，若伤及血分和真阴必影响到肾(下焦之脏有肝、肾、肺)。其病性-病因以湿热为主，病机演变涉及郁热-郁火。相火之治重镇潜阳、清热降气、引火归原诸法并举。

最后探讨一下阴火与相火关系的问题，中医学概念具有阴阳相对属性关系，君、相之火从上下、主次、明暗角度言，阴阳之火从表里、内外、燥湿角度言，角度不同认识有别，但有交叉重叠的部分，譬如下焦湿热既是相火又是阴火[13]。若一定论其阴火与相火二者之因果异同，对于阴火而言伤其元气(在中焦、在气分)，对于相火而言伤其真阴(在下焦、在血分)。