张祎辰，高正玉，王强，张春佳，王瞳，罗慧

青岛大学附属医院康复医学科，山东青岛市 266003

环咽肌失弛缓症(cricopharyngeal dysfunction,CPD)系各种病因，如神经系统疾病、肌源性疾病等，引起的环咽肌功能性开放不完全或完全不能开放，造成吞咽障碍[1]。CPD 可引起吞咽困难、吸入性肺炎、脱水和营养不良，降低患者生活质量并可引发窒息等严重并发症[2]。早期诊断、尽早治疗对减少并发症，改善患者预后至关重要。

1 环咽肌解剖和功能

环咽肌、下咽缩肌和近端颈部食管共同组成食管上括约肌(upper esophageal spincter,UES)。根据肌纤维的起止点和走行方向，环咽肌可分为斜形部和水平部两部分。斜形部肌纤维起于环状软骨弓侧缘，斜行向后上止于后面的咽缝，为快速Ⅱ型肌纤维；水平部肌纤维起于环状软骨板侧缘，止于对侧环状软骨板，为慢Ⅰ型肌纤维[3]。水平部肌纤维更具有“括约肌”的功能[4]。环咽肌在咽食管连接处起肌肉吊带的作用。水平部纤维与其上方斜行的下咽缩肌之间，有一三角形区域，称为“Killian三角”。该区缺乏肌肉纤维，是解剖学上的薄弱点，易发展为憩室。环咽肌的横截面不是圆形，更接近于肾形，食管近端环咽肌水平横截面则呈椭圆形[5]。环咽肌主要受同侧咽丛(由迷走神经、舌咽神经和来自颈神经节的交感神经纤维组成)、喉返神经和/或喉上神经外支支配。喉返神经主要支配环咽肌前部肌肉运动，咽丛主要支配环咽肌后部运动[6]。人群中，环咽肌神经支配来源有差异。约90%环咽肌受喉返神经支配，75%受喉上神经外支支配，70%同时受喉返神经和喉上神经支配；而几乎所有人环咽肌受咽丛支配[7]。

环咽肌的主要特点为在静息时可以维持一定的基础张力，尤其是在吸气胸腔压力为负时，可以防止空气进入食道，同时防止胃内食物返流进入咽部；在一些特殊情况下，如吞咽、呕吐或打嗝时，环咽肌间歇性松弛，允许液体或气体通过。在呼吸和发声过程中，环咽肌张力均会增加。体位会影响UES 功能，与卧位和半卧位相比，直立位下环咽肌更容易收缩和放松[8]。食管的生理状态也会影响UES 功能。睡眠期间环咽肌压力降低；急性应激、仰卧位胃食管反流和情绪紧张时，压力增加[9]。因此，环咽肌开放是神经控制与相邻结构变化之间相互作用的复杂结果。

2 CPD的病因和发病率

①神经系统疾病：脑血管疾病、帕金森病、多发性硬化等[10]。②肌源性疾病：延髓型重症肌无力、肌营养不良等[11]。③头颈部疾病：头颈部肿瘤等[4]。④特发性功能障碍[4]。脑卒中患者环咽肌功能障碍发病率为4%～10%[12]，其中脑干卒中患者CPD 发病率可高达50%[13-14]。头颈部肿瘤患者33%于放疗后出现CPD[15]。

3 CPD的发病机制

正常吞咽过程中，食物进入咽腔，在UES 开放前约200 ms，迷走神经信号被瞬时抑制，环咽肌基础压力降低至接近大气压[12]。此时，舌骨喉复合体向前上方移动，牵拉食管括约肌；同时咽部肌肉收缩，以及食团的压力，迫使UES开放，食团通过，UES关闭恢复收缩状态[16]。

大脑皮质运动区、运动前区和感觉皮质在吞咽运动控制中起重要作用。经颅磁刺激刺激颅顶处皮质，可以在环咽肌记录到运动诱发电位并引起UES收缩[17]。环咽肌开放的直径和持续时间取决于舌体对食团量的感知：食团越大，环咽肌开口的直径越大，持续时间越长[18]。这表明皮质吞咽运动区的功能活动受躯体感觉皮质和脊丘束的调节。因此，延髓以上中枢神经病变可导致延髓吞咽中枢模式发生器对环咽肌的抑制作用减弱，引起环咽肌功能活跃或反射亢进，导致CPD发生。

目前CPD 的发病机制可总结为：①舌骨喉复合体上抬减弱，对环咽肌的外部牵引力下降；②环咽肌本身张力升高，放松不完全；③食团下行压力不足。环咽肌的开放程度与吞咽反射和作用于环咽肌的外部牵引力有关[12]。

CPD发生后，误吸多发生在吞咽后，少部分患者发生在咽部收缩期。任何原因导致CPD 发生后，舌根、咽部压力初始代偿性增加；随着CPD 进展，食团积聚于环咽肌上方，咽部逐渐扩张，压力在梗阻近端降低，部分患者薄弱的Killian三角可发展为咽食管憩室(Zenker 憩室)[19]。因此，一旦做出CPD 诊断，如果患者病情允许，应在咽部继发性改变前进行干预。

4 CPD的诊断

CPD的诊断依靠详细的病史和各种检查，包括吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)、食管测压和肌电图检查。目前CPD 的诊断依据为：①VFSS 见食物不能进入食管，或进入食管后流线变细或有中断，食物滞留在环状软骨后方和梨状隐窝，患者反复多次尝试吞咽无果，且可出现误吸或鼻咽返流，或可见环咽肌切迹[20]；②食管测压可见吞咽过程中UES压力升高或UES放松失败[20]；③肌电图示环咽肌抑制性停顿消失[10]。

VFSS 或内镜检查可以确认患者的症状并评估补偿性策略或康复训练的疗效，但不能提供环咽肌异常病理生理过程的量化信息，尤其是当管腔轮廓没有异常时，它们无法区分CPD是由于神经控制异常还是环咽肌狭窄纤维化引起[10]。VFSS 的具体观察指标包括：①会厌谷和梨状隐窝的残留量；②口腔运送时间；③吞咽延迟时间；④咽部通过时间；⑤舌骨喉复合体活动度；⑥咽部收缩率等[21]。主要评估量表包括进食评估工具(Eating Assessment Tool,EAT-10)、吞咽障碍的结局和严重度量表(Dysphagia Outcome and Severity Scale,DOSS)、经口摄食功能评估量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)、渗透误吸量表(Penetration and Aspiration Scale,PAS)等。

食管测压，尤其是高分辨率测压法(high resolution esophageal manometry,HRM)，为环咽肌功能检测提供了新的方法。UES 静息压(upper esophageal spincter resting pressure,UESP)正常参考值34～104 mmHg，平均基础压力54 mmHg[22]；UES 松弛压(upper esophageal sphincter relaxation pressure,UESRP)正常参考值＜12 mmHg。UESP 升高不一定都由CPD 导致；部分患者舌骨喉复合体和咽部肌肉力量强大，即使UESP 升高，环咽肌仍可开放。Goyal等[23]发现，环咽肌的解剖位置与UESP高压区之间存在差异，最高压力区高于环咽肌水平，并随发声、呼吸和头部姿势而变化。因此，食管测压并不是金标准，应与VFSS 相结合，以对CPD 进行全面评估。高分辨率阻抗测压可能对评估咽部和UES 功能有价值[24]。其中，UES 导纳(最低点阻抗的倒数)能区分运动神经元病患者和老年患者，是评估UES功能的有用指标[25]。

吞咽的电生理学检查可以检测吞咽时环咽肌、舌骨上肌群的肌力、持续时间、咽期持续时间等。在肌电图上，环咽肌在静息时表现为括约肌持续强直活动，吞咽时强直肌电活动在短时间内完全消失，这种肌电现象被称为抑制性停顿[10]。一般将抑制性停顿定义为肌电振幅＜50 mV，此时UES 开放[10]。CPD患者可观察到咽期持续时间延长、抑制性停顿缺失、舌骨上肌群肌电信号持续时间异常。

5 治疗

除了常规吞咽康复训练，如Shaker 训练、姿势代偿策略等，常见的治疗策略包括扩张术、肉毒毒素注射和环咽肌切开术。

CPD扩张的有效性和安全性已得到证实。扩张方式主要包括探条和球囊扩张。与探条相比，球囊扩张剪切力小，能降低咽和食管组织损伤的风险，目前应用较多。球囊扩张方案尚未标准化，球囊的直径、压力和持续时间各不相同，取决于操作者的经验和偏好[26]。国外多使用柱状气囊导管，国内以14～16号硅胶导尿管应用较多[27]。球囊扩张分为静态扩张和逆行扩张。静态扩张指将将气囊保持在环咽肌处，球囊直径膨胀至15～20 mm，维持30～60 s[28]。逆行扩张指球囊进入狭窄段后注水膨胀，逆行牵拉向头侧移动[28]。由于UES的横截面更接近肾形，Belafsky 等[5]使用两个同时控制的并列球囊进行扩张，但疗效仍需要与单个球囊扩张进行比较。尽管扩张术临床效果持续时间较短，但因具有操作简单、风险小等优势，有人建议在其他治疗有更明确的研究证据前，扩张术可作为一线干预措施[29]。

Schneider等[30]首次将肉毒毒素注射入环咽肌以治疗吞咽困难，这项技术成为环咽肌切开术的替代疗法。目前肉毒毒素注射治疗CPD 的适应症和禁忌症尚无指南或一致意见，主要用于康复训练、球囊扩张等疗效不佳，有手术禁忌症或不愿接受环咽肌切开术的患者[31]。Lau等[32]发现，对伴憩室的CPD患者，肉毒毒素注射也是一个安全有效的治疗方法。常见的注射引导技术包括内镜引导[33-35]、肌电图引导[36-37]、CT 引导[38]、超声引导[39-41]。4种引导技术各有优缺点，尚无研究比较4种引导技术各自的特点。Kang等[42]比较常规吞咽训练和早期内镜引导下肉毒毒素注射治疗延髓背外侧脑梗死CPD患者的疗效，内镜组8/9干预后由管饲改为经口摄食，而常规训练组只有5/9。注射剂量目前尚无一致意见，通常为50～100 U[43]。肉毒毒素注射的并发症主要包括短暂性吞咽困难恶化、暂时性声带瘫痪、颈部蜂窝织炎、疼痛和吸入性肺炎等[33]。与其他治疗方式相比，肉毒毒素注射的优点为：①微创，可采用局部麻醉或不用麻醉；②并发症发生率低；③简单易行；④费用较低；⑤可重复注射。缺点是效果维持时间相对较短，且患者选择、最佳注射剂量等均未明确。一些研究表明[10,22,34]，吞咽延迟时间延长的患者对肉毒毒素注射反应不佳。多数研究认为，对反应不佳患者可以进行二次注射；但Alfonsi 等[44]认为，帕金森综合征导致的CPD患者，二次注射效果不明显。有研究发现[43-45]，环咽肌注射肉毒毒素可用于识别环咽肌切开术获益的患者。

自Kaplan[46]首次使用环咽肌切开术成功治疗脊髓灰质炎后CPD患者，环咽肌切开术便被用于治疗多种神经源性、肌源性疾病所致的吞咽困难。伴有Zenker憩室、眼咽型肌营养不良和包涵体肌炎的CPD患者，环咽肌切开术疗效较好[47]。常用的环咽肌切开术主要分为经颈环咽肌切开术和内镜下环咽肌切开术。最初使用钾-钛氧基-磷酸盐激光(波长532 nm)行内镜下环咽肌切开，目前手术趋向于使用二氧化碳激光(波长10 600 nm)，优点为热损伤少，易于止血[48]。据报道[45]，经颈环咽肌切开术成功率为73%～79%，而内镜下切开术成功率为60%～100%，内镜下切开术更高。环咽肌切开术的并发症包括咽食管瘘、喉返神经损伤、纵膈炎和肺炎[49]。内镜下环咽肌切开术并发症发生率0～6%，而经颈手术的并发症发生率0～39%[45]。虽然内镜技术不能完全排除纵膈炎和瘘管的风险，但可避免喉返神经损伤[19]。内镜技术的优点为成功率更高，并发症发生率低，住院时间短，痛苦小。伴张口受限、下颌弓狭窄或颈部骨赘的患者，因不能配合头部伸展致内镜视野暴露困难，不适用内镜手术，应采用经颈开放手术[50]。伴Zenker 憩室的CPD 患者，内镜和经颈开放手术的复发率(5%vs.6%)相似[51]。复发性Zenker憩室可选择开放手术或内镜下食道憩室吻合术，两者成功率(＞93%)相似[51]。头颈部肿瘤患者环咽肌切开术后复发率较高，可能与局部狭窄和放疗所致肌肉纤维化有关[52]。环咽肌切开术可使UES压力降低50%[53]，疗效确切，但创伤大，操作难度大，并发症相对较多。

一项系统评价对三种治疗策略进行比较[54]，头颈部肿瘤放疗后CPD 患者，扩张术成功率42%～100%，肉毒毒素注射总体成功率65%，内镜下环咽肌切开术为27%～90%。另一篇系统评价报道[45]，环咽肌切开术成功率78%，显著高于肉毒毒素注射成功率69%，扩张术的成功率为73%，与前两者均无显著性差异。三种技术的并发症发生率分别为：扩张术0～20%，肉毒毒素注射0～25%，环咽肌切开术0～39%。三者无显著性差异。

6 小结

多种病因均可导致CPD，目前对于其发病机制尚未完全阐明。疾病的早期诊断和治疗对于预防多种并发症十分重要，并可改善患者的生活质量。诊断主要依赖患者病史、特征性症状和检查评估，包括吞咽造影检查、食管测压和电生理检查等。单纯吞咽康复训练效果欠佳。目前常用的三种治疗技术为扩张术、肉毒毒素注射和环咽肌切开术。三种技术各有优缺点，各自的适应症和禁忌症尚未明确，患者的选择尚无循证医学证据。未来还需更多长期随访的高质量随机临床研究论证不同治疗技术的适应症和疗效。