关洋洋 刘丽丽 杨 阳 石庆雪 指导 王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.哈尔滨理工大学，黑龙江 哈尔滨 150001；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

王有鹏教授系全国第2批优秀中医临床人才，黑龙江省名中医，博士生导师，主要研究中医药防治小儿呼吸系统疾病。在黑龙江高寒地区从事中医儿科临床工作30余年，用药精益求精，屡起沉疴。王师临床中善用麻黄，广用麻黄，麻黄剂涉及儿科多系统疾病，其中不乏重疾、顽疾，背后蕴含的学术思想值得玩味。笔者通过分析王教授临床应用麻黄的特点和方法，结合古代医家论述，试总结王教授学术思想，以期更好地继承和发扬，广泛地指导临床。

1 麻黄的特性和用法

麻黄草质茎入药，辛、微苦，温。归入肺经、膀胱经、膀胱腑、肾经，入周身表里内外的络脉，有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿之功效，以逐发太阳风寒为主治大纲，特点宣阳气、开腠理。《神农本草经》谓其“味苦温。主中风伤寒头痛温虐，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”［1］。用于外感风寒，肺气郁闭所致的咳喘，风水水肿，阴疽硬肿，癥坚积聚。王教授认为麻黄在儿科应用广泛、功效卓著，但要注意其“损人元气”之弊。如《本草汇言》所言“若瘾疹之隐见不明，恶疮之内陷不透，哮喘之壅闭不通，产乳之阻滞不行等证，悉用麻黄，累累获效……误用则汗多亡阳，损人元气，戒之慎之”［2］。王教授因小儿“腠理疏薄”而多用炙麻黄。麻黄炙后性柔和，宣肺之功著而不失发散之力。2015版《中国药典》推荐麻黄用量为2～10 g，王师认为6～12岁儿童，重用（5～9 g）时入经络，轻用（1～3 g）时主要入络，其他年龄儿童适当调整剂量。《活幼心书》治伤寒表证时，麻黄“去根结”，如麻黄汤；治疗痰嗽咳逆时，麻黄“不去根结”，如五拗汤。去不去节，王师遵循《温病条辨》所论“盖麻黄发汗，中空而通，色青而疏泄，生于内地，去节方发汗，不去节尚能通能留，其气味亦薄”［3］。煎煮时遵从仲景原意“先煮，去上沫”。

2 王教授使用麻黄的特点

2.1 突出寒地气候背景特点

王教授根据寒地特点及儿童生理病理特点，首提“寒地儿科”学说，认为无论正伤寒、时行寒疫、冬温均多用麻黄。《素问·异法方宜论》载“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也”。自然界气候、地域、人的体质特点与疾病的发生、转归、预后、治疗等紧密相关。寒地一般指北纬45°以北的高纬地带，以冬季漫长、气候严酷，每年至少2个月的时间日平均气温在0℃以下为特征［4］。寒地纬度高、海拔较高、远离海洋，气温的日较差和年较差较大；冬季寒冷，冰封雪飘，水土刚强，室内干燥。因此，寒地多寒气伤人致病，如《医学心悟·伤寒门》所云“霜降以后，天气严寒，感之而既病者，正伤寒也”，“夏秋之间，天时暴寒，人感之而即病者，时行寒疫也”［5］。又《伤寒论》曰“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”［6］。寒地气温变化剧烈，温差较大，寒温不和；冬季室外严寒，室内温暖如春，春季停暖气之初，室内寒凉，实乃“非其时而有其气”，故寒地易有“时行之气”，“冬温”亦不少见。对此，王师灵活运用麻黄，稍加配伍，便可切合或寒、或热的不同病机。

王师运用麻黄讲究“三因制宜”，认为寒地冬季伤寒最宜麻黄，且要足量应用。《医学心悟》在谈到麻黄汤时说“此方不宜于东南，多宜于西北。西北秉厚，风气刚劲，必须此药开发，乃可疏通，实为冬令正伤寒之的剂，若东南则不可轻用，体虚脉弱者受之，恐有汗多亡阳之虑”［7］。陆久芝谓“盖南方气暖，其人肌肤薄弱，汗最易出，故南方有麻黄不过钱之语。北方若至塞外，气候寒冷，其人之肌肤强厚，若更为出外劳碌，不避风霜之人，又当严寒之候，恒用至七八钱始能汗者”［8］。

2.2 以寒地小儿体质为基石

王教授认为寒地小儿特殊的生理病理特点决定了其易感寒而发病，而麻黄的功效恰合“寒”的病因病机。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，肺常不足，卫外不固。《幼幼集成·乳子伤寒证治》曰“夫寒风暑湿燥火，为六气政令，乃阴阳代谢之机，岂伤人之物？只因人之脏气不足者，各从其类而翕受之，因其偏受而致病……故寒邪之来，各从其类，竟趋太阳寒水之经，以寒召寒，诚莫能御，所以小儿伤寒为最多”［9］，指出作为自然六气之属的寒气，作用于稚嫩之体，易成伤寒。《幼科发挥》载“喘顺者，或因风寒而发，不然，则无是病也。此属外感，宜发散，五虎汤主之”“或有喘疾，遭寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也”“肺受风寒之邪，则发为咳嗽。其证或鼻流清涕，或鼻塞者是也。宜发散，华盖散作丸服之，即三拗汤加减法也”［10］。或鼻塞流涕、或咳嗽、或喘促均为儿科临床常见的感受风寒的临床表现。小儿“腠理疏薄”，为“纯阳之体”，感寒后表证短暂且极易入里化热，故临床常见热证，此热为寒邪所化之热，为病机之热，同样可用麻黄配石膏化作辛凉而解。《幼幼集成·咳嗽证治》又说“《经》曰：形寒饮冷则伤肺。由儿衣太薄，及冷饮之类，伤于寒也”［11］。东北有“越冷越吃凉冰块”之习俗，家长娇宠，儿童嗜食，冷饮的摄入是不可忽视的伤于“寒”的因素。

王师认为，寒地儿童麻黄安全剂量范围相对较大，足量的麻黄，腠理方得开，肺气方得宣，药物方得效。《黄帝内经》曰“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之”“夫虚者，阳气出也；夫实者，阳气入也”。寒地冬季冰雪厚实，阳气下沉封藏较深，寒地小儿“下元”相对充盛。同样剂量的麻黄，北方的儿童因“下元”较充盛而不易被“损”。寒地儿童四季室外活动较少，能量消耗较少，代谢速度较慢，且乳酪、肉类等肥甘厚腻饮食较多，故腠理较致密而少开泄，血脉运行较滞涩，形体敦实，体内多痰湿，发病后易痰瘀互阻，阳气郁结，需要用足量的麻黄开腠理或宣越阳气。

2.3 以疾病病机为根据

临证时，王师坚持辨证或对症用药，总以切中病机为宗旨。具体应用时，又体现以下学术思想，有着重要而普遍的指导意义。

2.3.1 给邪以出路 王教授认为，皮毛为一身之表，外邪入侵，太阳藩篱首当其冲，病邪轻浅，病情尚轻，此时应积极治疗，使腠理得开，表邪随汗而解，事半功倍，防止传变。否则，邪气由表及里，消耗正气，最终邪盛正虚入脏，攻补难施，病情危重。《素问·阴阳应象大论》曰“故邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也”。又曰“其在皮者，汗而发之”。王师常用麻黄开肺气，疏散表邪，代表方为三拗汤；或配伍石膏“火郁发之”，清泄郁火，并疏散外邪，代表方为麻杏甘石汤。对于某些病程较长的因失治、误治的肺脏病，有表证者亦通过开腠理透邪外出，开门逐盗。久病常邪实正虚，若表未解而误攻，则邪陷入里；误补，则闭门留寇。在哮喘的慢性持续期，肺脾肾三脏虚象已现，痰瘀互结阻于肺窍，称为夙根，病情缠绵难遇。邪之入路又为邪之出路，王师方中配伍麻黄深入痰瘀之中以助祛邪，并透邪外出。正如《医学衷中参西录·麻黄解》中说“谓其破癥瘕积聚者，以其能透出皮肤毛孔之外，又能探入积痰凝血之中，而消坚化瘀之药可偕之以奏效也”［8］。王教授为新冠肺炎黑龙江中医专家组副组长，对于新型冠状病毒感染合并有咳喘者重视“寒”的病机，主张以麻黄为君开肺闭，通腠理，透散邪气。再如，麻黄连翘赤小豆汤治疗急性肾小球肾炎属风水水肿，用麻黄开腠理、利尿以引水湿外出而消水肿。“给邪以出路”儿科临床应用广泛，如治疗温病营分证的“透热转气法”，湿热病的“分消走泄法”，治疗食积的“消导法”，治疗阳明腑实证的“下法”。

2.3.2 以病为纲 “以病为纲”是仲景《伤寒杂病论》重要的学术思想，以六经辨证的整体观为指导，又强调疾病的特殊性。王教授认为，辨证论治虽为中医治疗的重要原则，但失去“以病为纲”的“辨证论治”如堕云雾中。不认识疾病，对疾病的发展规律、传变特点、预后及疾病各阶段病机的主要矛盾也就不了解，对治疗应当起的作用也就无从知晓，遇到“隐症”［12］——即中医四诊检查无明显临床症状和体征而经现代科技检测发现有明显病理变化的疾病，认为已治愈，便中止治疗，致使前功尽弃，病程迁延，缠绵不愈。王教授治疗哮喘时坚持以辨病为主体，辨病与辨证相结合，把握用药方向，麻黄果断用，足量用。《幼幼集成·哮喘证治》中说“凡哮喘初发，宜服苏陈九宝汤。盖哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其肺窍，放胆用之，百发百中”［13］。又如咳嗽变异性哮喘慢性持续期，咳嗽已平，伏痰未除，稍遇风邪则气道痉挛，相当于现代医学的气道高反应性，此时麻黄要足疗程应用，既宣肺解痉，又引邪、透邪外出。辨证慎微，适当调整剂量，正所谓“有是病用是药，则病受之”。《全球哮喘防治创议》（GINA）［14］指出哮喘需要“长期、持续、规范、个体化治疗”。“以病为纲”思想重视疾病的诊断，与现代医学思维一致，可吸纳现代医学的成果诊断、认识疾病，以做好疾病的预防、巩固治疗，提高临床疗效，此为“以病为纲”思想之拓展应用。

2.3.3 整体观念 王教授认为，人体是一个有机整体，五脏六腑相生相克，病理状态下，病变常累及多处脏腑经络，临证需要综合分析、判断，抓住核心病机，明确病变脏腑经络及它们之间的生理病理关系，有的放矢，使功能协调有序，治疗事半功倍。如小儿遗尿症，《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，小便排泄异常责之于膀胱气化功能失司，故治疗围绕“恢复膀胱气化功能”。又曰“三焦者，决渎之官，水道出焉”，仲景指出“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注”［15］。腠理隶属三焦，三焦通利，气化和畅，则腠理致密，表气调和，血气有所注，水液代谢正常；腠理疏通，则三焦气血水火运行如常。故王师治疗遗尿时在恢复膀胱气化功能的同时用麻黄开腠理来通利三焦，助水液下输膀胱，此为治疗遗尿的又一思路。因腠理与三焦的关系，麻黄亦被拓展应用至过敏性疾病中，如麻杏苡甘汤、麻黄连翘赤小豆汤治疗湿疹，麻黄桂枝各半汤治疗荨麻疹。其次，王师的“整体观念”思想还体现在重视并回避药物的不良反应。麻黄过用辛温动阳、损元阳，易出现头胀、头痛、恶心、头晕、面赤、烦躁、心悸、乏力、自汗等不良反应。王师认为，麻黄固然平喘作用优良，但如在总的病机中起“负能量”，或弊大于利，或出现药物禁忌证，为顾护小儿稚阴稚阳之体，果断回避或停用麻黄剂，另寻他法。如哮喘合并心悸、哮喘合并体虚自汗，虚喘者，在合理辨证的前提下，斟酌选用桂枝加厚朴杏子汤、苏子降气汤等替代麻黄剂。再如，寒饮者服小青龙汤喘平后，为防止过汗，立即停药，用从龙汤善后。

此外，基于寒地气候特点和寒地小儿体质特点的“寒地儿科”学说的提出同样体现出王师“天人相应、天人合一”的整体观。整体观念涉及中医的养生、预防、生理、病理、诊断、辨证论治等方面，贯穿整个中医思维过程，临床应用最广。

2.3.4 经络同治 叶天士指出“久病入络”“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，提出“络以辛为泄”，重视辛味药的运用，辛味主要包括辛温、辛香、辛润。辛味药可走窜通络，开结气，透邪外出，亦可引他药入络，非一般行气活血药所能及。张锡纯认为麻黄“全身之脏腑经络，莫不透达”。王师宗前贤之见，根据麻黄尤善于深入脏腑经络通络祛邪的特点，用治小儿遗尿症。少量麻黄入络宣发振奋肾经的阳气，祛除肾经、膀胱的阴邪，且助心肾相交，为麻黄“促醒”作用较为合理的中医理论解释。

“经络同治”思想常被王师拓展运用至小儿肺系顽疾。如哮喘，常由新感引动伏痰，正虚无力鼓邪外达所致。唐容川云“一切不治之症，皆由不善祛瘀所致”。“辛先入肺”，辛温通络是治肺的重要手段，麻黄辛温，既走经散邪，又通络。肺为娇脏，肺病日久，邪实正虚而难以攻伐扫荡，凝痰败瘀积络中，常用化瘀药、化痰药、虫类药，由浅入深，入络搜剔，无微不至，抽丝剥茧，搜剔络中痰瘀，如僵蚕、地龙、平贝母、虎杖之辈，对于哮喘肺纤维化患儿有截断扭转之势。

2.4 以严谨组方配伍为保证

合理严谨的组方配伍能增强药物疗效、扩大治疗范围、减少不良反应，是王师临床疗效卓著和用药安全的保证。如麻黄配桂枝善于发散风寒；配附子长于散寒除湿；配白术长于行表里之湿；配杏仁善于宣肃肺气；配石膏长于清透郁热；配生姜发汗行水；配薏苡仁轻清宣散渗湿；配细辛宣阳通窍；配黄芩辛开苦降、宣肺止咳；配大黄脏腑同治，宣肺通肠；配甘草缓和烈性止悸（心慌）。又如，用麻黄配地龙升降相济，宣肺通络解痉，止咳平喘。现代药理研究证实，地龙有镇静、降低血压的作用［16］，可能减轻麻黄引起的烦躁、血压升高等副作用。麻黄、白果是定喘汤经典药对，两者一散一敛，辛开肺气而不伤肺，敛降肺气而不滞邪，共复肺宣发肃降之性而平喘止咳，王师常用于治疗哮喘、咳嗽变异性哮喘发作期。麻黄、射干是射干麻黄汤君药，并冠以方名，射干性苦寒，祛痰利咽，善开痰结，配伍辛温之麻黄，辛开苦降，宣降并行，偏性不显，寒热证皆宜，王师常用治哮喘、咳嗽变异性哮喘及慢性支气管炎见咳嗽和咽部痰、痒症状明显者。正如张锡纯所云“通变化裁，息息与病机相符，是真善用麻黄者矣。”

3 验案举隅

患某，男性，3岁。2017年12月15日就诊。主诉：咳嗽2 d，喘促1 d。症见咳嗽喘促，喉间痰鸣，纳差，便干，舌红苔薄黄腻，脉浮数。西医查体：体温36.9℃，咽部充血，扁桃体无肿大，听诊双肺呼吸音粗，两肺满布痰鸣音、喘鸣音。近半年喘促反复发作，1个月前在西医院诊断为支气管哮喘，过敏原：牛奶、鸡蛋（+），总IgE 183 IU/mL。现中医诊断为哮喘发作期（痰热阻肺型）。治法：清热化痰、宣肺平喘。方用定喘汤加减：白果 6 g，蜜麻黄 6 g，款冬花 10 g，清半夏 6 g，桑白皮10 g，炒苏子10 g，杏仁8 g，黄芩8 g，瓜蒌10g g，浙贝母10 g，葶苈子8 g，紫菀10 g，射干8 g，地龙8 g。3剂水煎，每日1剂，分多次频服。嘱杜绝接触过敏原。二诊（2017年12月18日）：喘促消失，偶咳，晨起、夜间、活动后加重，少痰，饮食可，便干好转，舌淡红苔黄略腻，脉略细。西医查体：咽部略充血，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音。治以宣肺敛肺止咳，祛风通络。处方：射干 8 g，蜜麻黄 5 g，杏仁 5 g，白果 5 g，蜜百部10 g，桑白皮10 g，浙贝母10 g，虎杖10 g，僵蚕10 g，地龙8 g，芦根10 g。7剂水煎，日1剂，分多次频服。嘱若患儿病情出现反复，要及时复诊。三诊（2017年12月25日）：无咳嗽，无喘促，饮食欠佳，舌苔腻，痰热未尽，用温胆汤加白果、僵蚕、地龙祛伏痰通络。四诊（2018年1月2日）：防哮汤调补脾肾兼祛伏痰以善其后。扶正固本期间虽有感冒症状出现，但很快自行消失，喘促未发。前后治疗近6周，患儿因无法坚持而停药。反复强调严防过敏原，预防感冒，跟踪随访，哮喘竟至今未发。

按语：本患儿于寒地冬季大雪节气，新感引发宿喘，首诊用麻黄剂定喘汤加减清热化痰，宣肺平喘，方中君药麻黄既入经，又入络，开肺闭，通腠理，透散邪气，使邪从表来，复从表去。二诊时，虽喘已平，但晨起、夜间、活动后咳嗽提示气道痉挛仍在，仍要足疗程应用麻黄宣肺解痉通络、透邪外出。哮喘发作期喘咳时，多用麻黄配伍杏仁、射干、白果、地龙等。三诊时，患儿咳喘消失，进入缓解期，中病即止麻黄，侧重祛伏痰通络以和阴阳。四诊时，调补肺脾肾，固本以善后。

4 结 语

“用药如用兵”，麻黄乃王师手中的“虎狼之师”，已成“克敌制胜”的法宝，其中蕴含的学术思想值得推敲、挖掘，并在“寒地”推广。笔者有幸跟随导师王有鹏教授学习整理，通过列举麻黄的用药思路和细节，见微知著，总结王教授相关的学术思想。王师崇尚经典，博览群书，治学严谨，为表敬意，文中学术观点均引经据典，力求有理有据。