牛金宁 仪荣荣 徐斗富 李晓敏 康 静 指导 张永康

（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省人民医院，山西 太原 030012）

张永康，山西省人民医院主任中医师兼硕士生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三批全国优秀中医临床人才，全国名老中医原明忠学术经验继承人，山西省“三晋英才”高端领军人才和学术技术带头人，善治内科、妇科疾病，尤对心血管疾病研究颇深，临证经验丰富。心律失常是心脏自律性异常引起的心脏频率、节律以及传导速度异常的一种常见内科疾病［1］。随着对心律失常研究的不断深入，其治疗方法也得到不断提升，中医中药发挥着一定作用，现将张师中医药治疗心律失常的经验与思路做如下探讨。

1 病证结合参理化，虚实标本明病机

病症结合即是将中医辨证同西医辨病结合起来综合分析，以达到疾病诊断精准性与整体性的统一，此法是张师临床辨治心律失常惯用思维。中医辨证思维明证型，西医理化知病名，中西结合辨治心律失常是当前重要诊疗手段之一。然明辨虚实，分清标本对诊治心律失常也尤为重要，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者系为火邪、痰饮、瘀血等。心律失常本虚标实之证，实者当治其标，虚者当以扶正为主，虚实夹杂者当根据轻重缓急程度辨证论治［2］。心是其主要发病部位，且心为五脏六腑之大主，心气血亏虚易致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可直接或间接影响及心，故临床分清心与其他脏腑的病变情况，有利于决定治疗的缓急程度。张师强调，治疗此类疾病应以中医经典理论为指导，适当结合西医、西药，力求提高诊治疗效［3］。

中西结合、综合辨治、中医四诊与心电图等理化技术相结合可作为现代临床诊治心律失常的新思维、新方法，同时也是张师临床诊病一直强调的诊治思维之一。现今临床对于心律失常的诊疗不仅要做到四诊理化合参辨证，尚须依靠西医诊疗设备（心电图等）辅助中医辨证，以发现某些潜藏性疾病，减少漏诊，这也是张师临床诊疗心律失常所推崇的。张师认为四诊理化合参在诊治心系疾病方面效果明显，四诊辨证对某些病位界定不清，病质难以测知者，与理化检测合参（如电监护、动态心电图、核磁共振等）可得以解决，而经理化检测发现，许多疾病早期患者常无自觉症状或相关症状，难以发现疾病，但若与四诊合参用“类比法”辨治便可获得较好疗效。四诊理化合参辨证不仅可助医者拓宽辨治思路和治疗范围，还助其解决了“有病无症，无证可辨”的困惑，也为当下诊疗心律失常提供了临床思维方法。

临床常见功能性心律失常多因自主神经功能紊乱所致，快速型多见，辨证多为气阴两虚，心神不安，应以益气养阴，重镇安神为法；心气虚，无力推动气血运行，心阳不足，心血瘀阻，则心气不足为缓慢型心律失常主要病机，治疗应补气温通、化瘀为主［4］，针对缓慢心率当以麻黄附子细辛汤、保元汤合生脉散加减温经助阳，养阴益气。张师对于临床常见以风心病、冠心病等为主的器质性心律失常颇有心得，认为冠心病伴心律失常者，气虚血瘀为其病因，当用益气活血之法，然对兼痰瘀者，配以豁痰化瘀之剂；风心病伴心律失常者，以“通”为用，可用桂枝配赤芍加活血化瘀通络之品；病毒性心肌炎伴心律失常者，“病毒”是其主要发病因素，应以益气养阴、活血通阳为主佐以清热解毒之品，如大青叶、苦参、黄连等。

2 阳郁阴凝脉阻络，血脉相合调心律

《医宗金鉴》言“促为阳郁，结为阴凝，代则气乏”，《诊家枢要》言“迟为阴盛阳亏之候，为寒，为不足”，阳盛阴虚，阴虚无以制约阳亢之气，阳热有余，血得热则行，故脉促，易发展快速心律，阴盛阳虚，阳气虚少无以化津，阴寒凝滞，血得寒则凝，故脉结，易发展为慢性心律。张师认为阴阳失衡，心气不足，血脉瘀阻可作为是心律失常总病机，惟有调整阴阳，益气养心，活血通脉可使血脉相合，血流通畅，心律正常。在治疗方面，张师善用补益心气，化瘀通脉之法综合辨证，视患者病证而定，不同证型治法随之而异。正如《素问·阴阳应象大论》曰“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”［5］。临床常用辛甘温、苦微寒药物，辛、甘通达调和气血，温可温通血脉，助阳益气，合用可用于治疗缓慢型心律失常，苦微寒药物助滋阴养血，活血通脉，可用于快速型心律失常治疗，此法为张师多年临床经验所悟，可作为治疗心律失常的思考方向。但在使用苦寒药物时应注意把握药量，剂量不可过大，以轻度为宜，药物不可过寒，恐伤心阳。

中医学认为心律失常总病机以虚实夹杂为主，快速型以滞、热为主，缓慢型以虚、寒为主，不齐型虚、滞为主［6］。阴寒与阳郁相辅相成，一方过盛或亏虚均会相互影响，如“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝泣则脉不通，其脉盛大以涩”，外感或内伤均可导致脏腑阴阳两虚，阴寒与虚热内生，影响血脉运行和心的鼓动，则出现心律失常，临床脉象多表现为细数、沉迟、结代等。以缓慢型为例，缓慢型心律失常总以心气虚为主，在此基础上出现心阳不足以及心脉阻滞，气虚为本，血瘀为标，心气不足为其核心发病机制，然肺主一身之气运行，且助心行血贯心脉，而心主血脉，肺气充、心气足，气血协调，心脏才可搏动有力、频率有度、节律整齐，故在临床用药方面应遵循补气温通为主、活血为辅的原则。恰如《丹溪心法》言“人之所主者心，心之所养者血”，心动与脉相应，血气虚弱，心失滋养，心鼓动气血无力，则脉搏不一，心律失常，故脉多细弱、沉迟或结代。

3 益气温阳鼓气血，存阴止汗脉相齐

“气虚乃阳虚之渐，阳虚乃气虚之极”，衡量脏腑阳气亏损轻重程度的两个阶段便是气虚、阳虚［7］，其中心气血阴阳的盛衰直接关系着全身气血盛衰情况。心血的生成主要依赖心阳的温煦，若心气血阴阳失调，心气不足日久耗损心阳，心阳虚化赤不足，心血虚少则心率缓慢，可选用炙甘草汤益气养阴复脉、麻黄附子细辛汤温补心阳。缓慢型心律失常以及心律偏低者多因心脾肾阳气虚衰，阳虚气不化水则易出现水饮痰湿停聚，进而瘀阻血脉，致血行不畅，则脉来迟缓或结代［8］。后人剖析张仲景《伤寒论》条文“脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之”“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，认为心气亏虚日久损伤心阳进而耗损心阴，心阴不足则心失所养而悸动，心阳不振则脉动无力出现结、代脉，故选用炙甘草汤温心阳，养心阴。而张师也认为心阳、心阴是维持气血运行的根本物质，此类患者心阳不足为其主要病机，对于因心阳不足引起的还应着重温通心阳，以桂枝、甘草为主，并配合当归、丹参等药物补血养心。此外，要注意心阳不足是在心气不足的基础上发展而来，故可加人参、炙甘草等补益心气。张师还强调在温补心阳的同时还要注意顾护心阴，汗为心之液，是阳气蒸腾气化而成，汗血同源，若发汗太过，阴血随汗而失，久则阴损及阳，致心血虚少而心阳受损，故可加入五味子敛阴止汗，麦冬、党参生津以滋汗源。

张永康教授在治疗此类心律失常时常用麻黄附子细辛汤加减化裁，方中附子辛热之性可助温阳；麻黄可散寒解表，对阳虚外感证较佳，考虑到两药合用恐效不佳，故合细辛鼓动肾中真阳之气以助附子温阳之性。现代研究表明，此方中药物有加快心率的作用，且可用于缓慢型心律失常、窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等的治疗。张师此方治疗慢性心律麻黄、附子用量一般在15 g，对于心率缓慢较重者，附子用量可适当增加至30 g，但要注意观察服药后的心率变化，出现任何不适，立即停药。细辛有小毒，量不宜多，5 g左右为宜，麻黄附子细辛汤药味虽少，药效可专，3药合用可提高心率。针对心率严重缓慢者可安装起搏器辅助心脏跳动，帮助心脏射血，另可服用中成药参仙升脉口服液益气复脉，减缓症状。缓慢型心律失常脉以沉迟为主，苔多淡薄，与附子关联性最强，其次为桂枝、黄芪［9］。然仲景方桂枝甘草汤同可用于缓慢型心律失常患者，方中桂枝甘草辛甘化阳可助阳，甘草又可滋心液，二药合用，阳生阴化作用于心则心阳得以温补，心阴得以滋养，阳气复则阴气充则心悸愈。

4 舌脉相合整体辨，中医证型心电联

中医学的关键视角在于人体整体状态，观察这一状态的关键在于舌象、脉象［10］。望诊以望舌为主，脉诊为中医四诊把握病机之要，二诊参合是中医疾病诊断中较为重要的两个手段，也是最能反映患者病情本质的重要特征，尤其对于心律失常患者，舌脉相合可助其进一步辨证施治。张师临床辨证中喜从舌脉象入手知其证型，舌脉结合整体辨治，将中医四诊和西医理化合参是其临床诊治疾病主要手段，如患者舌暗紫或有瘀斑，苔白，脉沉、涩结等辨为血脉瘀阻兼虚证；舌淡，苔白，脉沉细无力虚弱辨为心阳不足；舌红少津，苔少或无，脉细数辨为阴虚火旺等，因此，心律失常患者不同的证型对应不同的舌象和脉象，只观舌象不明脉象难知病之根本，只知脉象不观舌象亦不能准确把握病情，舌脉相合，病机明确，方能对症下药，取得疗效。

中医脉诊对于心律失常的初步诊断具有较大的临床意义，中医“切脉”可从各类不同性质脉象中判断心律失常相关疾患，根据心律失常的性质、次数、程度的不同，脉象亦会随之改变［11］。如中医脉象与心律失常的关系：迟脉常见于窦性心动过缓，传导阻滞等；结脉常见于Ⅱ度窦房、房室传导阻滞及多数期前收缩等；代脉常见Ⅱ度窦房、房室传导阻滞；迟脉、结脉、代脉多为气血阴阳不足；数脉以窦性心动过速多见；疾脉见于阵发性以及非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2∶1房室传导等；促脉多见于期前收缩；数脉、促脉多见于正虚邪实之证。明晰他们之间的关系可增强心律失常的诊断依据、诊断效率和精准性。

心电图是现代医学诊断心脏病变的重要依据之一，心电图所连接的肢体导联部位桡动脉搏动处，同为中医脉诊所在部位［12］。通过观察心电图检测结果可判断相应疾病脉象，同时也可据脉象推断疾病心电图情况，如中医脉微欲绝之象可表现为窦缓或房速。临床心悸病机分为本虚和标实两大类，杨健威临床研究冠心病中医各证型与心电图改变之间关系发现，本虚组共调查176例冠心病各证型间心电图显示心律失常数如下：心阳亏虚证32例，心阴亏虚证有18例，心气亏虚证18例，21例正常；标实组共计197例，其中心电图改变者气滞心脉证15例，寒滞心脉证19例，痰阻心脉证28例，心血瘀阻证20例，正常者22例［13］。据此，张师推断心电图与心律失常中医辨证分型之间具有相关性，中医辨证无论患者属于心气、心阴、心阳亏虚或者痰湿、瘀血、寒凝阻滞，若伴随胸闷，便可给予心电图检查是否有异常改变，增加心律失常确诊率。另外，头晕在临床还可见于心源性头晕，张师强调不容忽视心血管疾病与头晕之间的联系，如心率突然降低，心排出量减少，脑部血液供应不足会出现头晕，故头晕可能不只为脑血管疾病，还可能为心血管疾病，这一关键点也为临床中进一步诊断心脑血管疾病强化其辨证依据。中医证型辨证、脉诊、心电图和心电监护相互关联，相互依托，临床中应注重四者结合综合辨证。

5 验案举隅

案例1：患某，男性，15岁，2020年3月10日初诊。近6 d来出现心慌气短，胸部隐痛胸闷，下午夜间加重，汗多，入睡困难，寐差，心中烦闷，舌黯，脉弦。心电图结果显示：窦性心动过缓，心率46次/min，西医诊为窦性心动过缓，中医诊为心悸，辨证为气阴两虚夹瘀证，治宜益气养阴，活血通脉，方用益气通脉汤加减。药用：党参 15 g，黄芩 10 g，五味子 20 g，丹参 20 g，川芎10 g，赤芍10 g，香附10 g，木香10 g，延胡索10 g，桂枝6 g，麦冬6 g，甘草10 g，合欢花10 g。6剂，水煎早晚分服。2020年3月17日二诊：患者仍心慌气短，手心汗出，入睡困难症状较前减轻，舌淡苔白，脉沉细。初诊方加细辛3 g，葛根 10 g，补骨脂 6 g，麻黄 3 g，继服6剂。2020年3月24日三诊：心慌气短，手心汗出及睡眠状况均明显改善，查心电图结果显示心率升至60次/min，按初诊方继服6剂。

按：患者证属气阴两虚夹瘀证，此方为生脉饮和膈下逐瘀汤加减而成。心主血脉，血液的运行依赖心气推动。汗为心液，汗血同源，汗出过多，津血亏少，则气阴两虚。心气虚则气虚血瘀，阻滞脉络，故而出现胸闷、胸部隐痛的表现；心气虚则心慌气短；心主血脉，脉道中血液的运行皆因阳气的升腾作用，心气虚无力推动血脉运行，则脉结代。方中益气通脉汤为其基础方，党参意在益气生津养血；黄芩清热燥湿；桂枝温阳益气，丹参、川芎、赤芍、延胡索活血行气，化瘀通络；合欢花安神解郁助眠［14］；麦冬养阴润肺；五味子敛肺滋肾；木香行气止痛；香附疏肝解郁，甘草起调和之效；诸药合用以达养阴复脉之效。

案例2：患某，女性，57岁，2020年3月24日初诊。阵发性汗出发凉，心慌，睡眠一般，有频发早搏，胸前、背部不适，舌暗有齿痕，苔白，脉沉滑代，既往患有高血压病、糖尿病病史。心电图结果显示：房性早搏，中医诊为心悸，辨证为心阳虚衰，治宜温补心阳，重镇安神，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。药用：柴胡6 g，黄芩6 g，半夏12 g，党参20 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓30 g，白术30 g，牡蛎30 g，龙骨30 g，陈皮10 g，炙甘草15 g，甘松10 g，黄芪30 g。6剂，水煎早晚分服。2020年3月31日二诊：汗出减轻，头部微有汗出，前胸后背仍有放射性不适，心慌症状消失，早搏消失，舌暗紫苔白，脉沉滑。予初诊方基础上调整药物用量：甘草20 g，党参30 g；继服6剂，每日2次，早晚分服。

按：心阳虚为心气虚发展而来，汗为心之液，心气虚不能敛汗，阳虚气不化水，日久体内寒湿停滞，则出现心慌、心悸，汗多发浮，前胸后背感有不适，寐差，舌暗苔白，脉沉滑等一系列症状，故应温心阳为主。方中柴胡、黄芩一升一降，调和营卫，半夏合黄芩调和寒热，桂枝、甘草辛甘化阳，温补心阳，龙骨、牡蛎重镇安神潜敛，白芍养阴敛汗，以防汗出过多伤阴，患者阳虚日久易影响脾胃运化功能，故加茯苓、白术健运脾胃利水湿，黄芪益气补中，陈皮健脾化痰，考虑患者心慌日久，恐伤情志，故加入甘松理气开郁醒脾。

6 结 语

张永康教授辨治心律失常重在西医辨病、中医辨证相结合，本虚标实是其病机，本病缓慢型心律失常多以气虚、阳虚为根本，快速型心律失常多以气阴两虚为主。心律失常为心血管系统常见疾病，临证时辨病辨证相结合，分清轻重缓急，明其病因，辨清根本是中医诊疗心律失常的重要一步。心律失常诊断方面应注意四诊理化相参合，明辨中医各证型与心电图之间相关性；治疗方面应坚持以补为主，祛邪为辅的原则，益气养阴复脉，温阳益气养血，辨证施治，方随法出，随证治之［15］。药物治疗方可选用参仙升脉口服液用于轻、中度窦房心动过缓以及轻度病态窦房结综合征合并室上性快速心律失常的心肾阳虚患者，必要时可安装起搏器以防心脏早衰。心律失常患者多伴危重疾病，病情复杂的患者应重视其病发因素，借助现代医疗手段结合中医四诊方可正确诊治。另外，张师强调心律失常患者因长期受心律不齐困扰，情绪难免有所波动，故在治疗方药中加些畅情志药物可辅助治疗。