杨 奕 顾家为

（首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院，北京 100043）

膀胱及尿道异物是泌尿外科急诊之一，临床并不罕见。异物的种类多种多样，导致膀胱或尿道异物的原因也不尽相同。依据不同情况，异物的处理方式亦存在差异[1-3]。我院自2000年～2019年共诊治尿道内异物5例，膀胱尿道异物8例，膀胱内异物15例，除1例自行排出外，其他均通过手术治疗完整取出异物，术后恢复良好。为提高临床膀胱异物的治疗水平，现将膀胱及尿道异物的临床特点及治疗处理策略总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组28例患者，男19例，女9例，男女比例约2∶1；年龄11～75岁，平均40.3岁，自行将异物由尿道置入21例，包括10例成年男性因性自慰自行塞入，2例成年男性为脑外伤后精神异常所致，3例青少年男性因好奇自行将异物由尿道置入，2例老年男性因排尿困难自行插入导尿致异物；4例女性因手淫自行塞入；由他人将异物由尿道置入2例，均为女性；医源性5例，为导尿管球囊破裂和膀胱造瘘管断裂残留所致。患者膀胱异物在体内滞留时间最短为2 h，最长达1年。25例患者有不同程度的尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，12例有肉眼血尿，9例有尿流中断现象，3例合并异物表面结石。置入异物的种类繁多，包括珍珠项链1例，美容棒1例，体温计2例，塑料导管4例，塑料管伴结石形成1例，芹菜杆1例，装饰用玻璃珠1例，钢珠1例，金属导丝2例，玻璃试管3例，圆珠笔芯2例，带壳花生2例，小木棍2例，木棍伴结石形成1例，导尿管球囊破裂残片3例，膀胱造瘘管断裂伴结石1例。

1.2 影像学特点：所有患者就诊后均接受B超及腹部X片，提示膀胱或尿道异物，部分时间较长者异物合并结石，22例患者B超及19例腹部X片显示存在异物，对于诊断不明确的可进一步行CT或MRI检查。

1.3 化验结果：所有患者常规行血常规，尿常规检查。血常规白细胞升高者6例，尿常规红白细胞升高者24例，合并感染者查尿培养及应用抗生素治疗，需要手术者做好术前常规准备，有合并症患者围术期给与相应治疗。

1.4 治疗方法：根据异物的性质，大小，硬度，在尿道或膀胱内的部位，以及异物阻塞情况不同，采用了不同的手术方式。除前尿道直接可见可及的异物外，大多数需先行膀胱镜，尿道镜或输尿管镜检查，以确定异物取出方式。局部尿道黏膜麻醉下，观察异物在尿道及膀胱的位置、大小、形状、是否伴有结石及膀胱黏膜有无病变，根据不同情况，3例前尿道异物在尿道麻醉润滑下直接血管钳取出，经尿道内镜下直接行异物钳或血管钳取出12例，经尿道钬激光碎石及异物切断取出5例；利用尿道电切镜取出2例；如发现异物过大，过硬，或碎裂后可能有毒性的异物，不适合内镜手术，改行耻骨上膀胱切开异物取出术5例，先在膀胱镜引导下找到异物。用膀胱镜定位，耻骨上小切口切开膀胱，用卵圆钳钳夹异物一端，顺膀胱切口将异物取出，注意伴结石形成的患者要把脱落的结石取出或用组织钳夹闭膀胱切口用Ellik冲洗器冲出。术后再次行膀胱镜检查，观察无异物及结石残留，术后患者常规留置导尿管。有1例膀胱内芹菜杆的患者3 d后自行排出。

2 治疗结果

27例患者手术时间10～65 min，平均26 min；术中出血量0～20 mL，术后应用抗生素3～7 d，住院天数2～10 d，平均4.5 d；术后19例患者有尿道疼痛，血尿，尿道口渗血渗液，伤口疼痛等不适，无尿漏、切口感染、异物及结石残留等并发症。术后5～7 d拔尿管，其中断裂膀胱造瘘管的1例患者术后仍保留膀胱造瘘管，所有患者均痊愈出院。术后随访1～6个月，无尿路感染、尿瘘、膀胱异物或结石残留、尿道狭窄等并发症。

3 讨论

膀胱及尿道异物更多见于男性，大多为自行经尿道外口放入，少部分由他人置入，还有部分异物为医源性[4-6]，极少数为异物经外伤创口及邻近脏器进入[7]。患者最多见于无配偶或性伴侣的单身男性，与手淫、性变态等原因有关，青春期的孩子因身体的快速发育，好奇及性知识缺乏也偶有把笔芯，塑料管等置入尿道[8]，少部分为精神异常患者。医源性膀胱异物患者多与导尿管气囊破裂导致胶片部分残留，膀胱造瘘管老化脱落或盆腔手术、膀胱手术或前列腺手术缝线的残留，医源性植入物置入或移位至膀胱等有关[9-10]，本组病例医源性异物均为导尿管球囊破裂所致。患者的症状与膀胱异物的大小、形状、性质、存留时间长短，以及是否继发泌尿系感染、膀胱结石、下尿路梗阻、膀胱穿孔等有关，多数膀胱异物的患者常继发急慢性尿路炎症及伴有明显的尿路刺激症状。部分患者异物残留时间过长，导致反复的尿路感染以及形成异物为核心的结石，长期刺激可导致膀胱癌变[5]。

患者膀胱异物多有明确的病史，诊断比较容易，但有时患者会隐瞒病史，导致误诊为其他疾病而延误治疗。耐心细致地询问病史对膀胱异物的诊断非常重要。影像学检查是膀胱尿道异物的主要诊断手段，超声检查通常为首选方法[11]，腹部X片对于不透光的异物更直观，通过B超及X片大多数异物都能发现。B超可以初步对异物形状、大小、性质进行定性，并通过患者体位变化明确异物是否完全位于膀胱内，腹部平片有助于判断异物的密度，形状，位置及与周围组织的关系。对于一些特殊的异物可能需要CT或MRI协助诊断[12]。膀胱镜检查是诊断及明确异物处理方法的最可靠检查，既能了解异物的位置、大小、形状及有无继发的结石，以决定异物取出的手术方式；又能了解膀胱黏膜有无病变，必要时可以取组织活检送病理。

患者诊断明确后需及时把异物取出。尿道异物需明确异物位于前尿道或后尿道。前尿道异物在充分润滑尿道后，向尿道远端推挤异物并配合血管钳多可取出，后尿道异物充分润滑尿道后，可推入膀胱增加操作空间，更利于取出。在尿道狭窄、异物嵌顿于尿道等情况时，可选择经尿道输尿管镜处理，有时需辅助钬激光切割后才能取出[13]，如无法取出时可行尿道切开取出异物。大多数膀胱内异物可用膀胱镜经尿道取出，经尿道内镜下手术时，对过长、过尖的硬性异物，膀胱要充分充盈，以增大操作空间，调整异物位置及角度，使异物长轴与尿道一致，提高异物取出成功率，避免二次损伤。针对女性尿道短直粗的特点，对于某些较大，光滑无法使用异物钳固定的异物可以尝试膀胱充盈下仅置入膀胱镜头，不用外鞘来节省尿道空间，使用弯血管钳从尿道置入直视下将异物取出，避免了不得已改开放手术造成的损伤，应用此法我们成功从一例女性膀胱内取出10×2 cm美容棒一根。对于较长、盘曲、体积大的异物，或异物在体内滞留时间较长，表面结石包裹时，可联合钬激光将其击碎、分段，从而缩小体积、长度等，便于经尿道内镜下取出，提高腔道镜下手术成功率。对于时间较长的异物还要考虑合并尿路感染的可能，围术期注意充分抗感染。电切镜和经皮肾镜因鞘通道较膀胱镜更大，视野清晰，异物钳也更大，对于较大、数量较多的异物可应用于经尿道手术，电切镜还可以同时切割异物及病变组织[9,14]。亦有报道于耻骨上；利用腹腔镜穿刺鞘行膀胱穿刺后取出异物[15]。对于难以用内镜经尿道取出的异物可行耻骨上膀胱切开术[16]，本组5例患者采用膀胱镜辅助耻骨上小切口膀胱异物取出术，主要原因是异物过大，过于光滑，在内镜下取异物失败；异物为体温计，一旦破损后会有毒性[17]；异物为珍珠项链之类，一旦断裂会有大量珠子散落膀胱及尿道，造成取尽困难；异物伴结石形成，因病史长及异物和结石均较大，不适合内镜下取出。我们术中使用膀胱镜引导、定位及检查有无异物和结石残留的作用，同时耻骨上切口大小选择依据镜检所见异物大小而定，术毕留置三腔导尿管，以备膀胱出血时行膀胱冲洗，对于损伤的尿道也有保护作用。异物取出后应再次内镜下全面检查膀胱及尿道，以避免异物遗漏，对于异常组织可予活检或进一步处理。

除手术治疗外，加强对患者的指导和教育也非常重要，以避免异物再发生。关心、尊重心理障碍的患者，术前术后实行保护性医疗，对其进行健康教育及心理疏导，使其明白该行为对自身的危害性，帮助患者纠正不良习惯，走出心理误区；加强对青少年的性教育，引导青少年建立正常的心理及性格[18]；由他人放入异物的患者，使其明白该行为的危害，指导患者加强自我防范意识[19]；医务人员也需要提高自身的技术水平和增强责任心，减少医源性尿道膀胱异物发生。

总之，膀胱及尿道异物的治疗应遵循个体化原则，既要完整取出异物，避免遗留，又要尽量做到损伤最小，避免二次伤害。大多数异物可行内镜下经尿道膀胱异物钳或血管钳取出，必要时可辅助钬激光，电切等切割粉碎异物，具有手术操作简单、创伤小、术中出血少、手术时间短、术后恢复快、并发症少等优点，但对于较大、缠绕、易碎、有毒等异物可采用膀胱镜辅助下行耻骨上小切口膀胱异物取出术。