孙一丹，陈倩倩，李小江，贾英杰

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

贾英杰，天津中医药大学第一附属医院肿瘤科主任，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。学术思想上根据肿瘤“正气内虚，毒瘀并存”的根本病机，主创“扶正解毒祛瘀法”治疗恶性肿瘤，以调气和血为基础动态调整肿瘤患者机体气血阴阳平衡，临床获效颇丰。笔者有幸跟师侍诊，搜集并归纳贾英杰教授立法于调气和血，临证治疗恶性肿瘤的经验总结如下。

1 “正气内虚，毒瘀并存”是肿瘤的关键病机

贾英杰教授认为恶性肿瘤乃气血津液运行失常导致脏腑气血皆病之危重症，多因正气素虚，外邪乘虚而入，致气血运行不畅，引起气滞、痰凝、湿阻、血瘀等相互搏结，化生毒邪蓄积于脏腑，进一步阻滞气血，久则酿为浊瘀之毒，再因手术及放、化疗等，更伤气血，形成正愈虚毒愈甚的恶性循环。贾教授认为肿瘤发病以虚为主，因虚致瘀，久之酿毒伤正，并提出肿瘤发病的根本病机为“正气内虚，毒瘀并存”。基于肿瘤病情进展始终贯穿于正邪相争的发病过程的机理，中医扶正祛邪的目标旨在使正邪力量达到相对平衡[1]。因此，气血调畅与否决定了肿瘤的发生、发展及预后，故调气和血至关重要。但一味补益易致恋邪，一味攻积则伤血耗气，这是肿瘤治疗中的重要矛盾。故当调气和血，疏通血运，畅达纵横之气，使邪无所依，补而不滞。以此推动并激发脏腑、经络等组织器官的生理活动，恢复脏腑功能[2]，从而达到抑制肿瘤的发生、发展，提高患者生存质量，延长生存期的目的。

2 扶正为主，解毒祛瘀，以调代补

贾英杰教授基于上述恶性肿瘤“正气内虚，毒瘀并存”的关键病机，提出“扶正解毒祛瘀法”，其基础在于调节机体气血阴阳之平衡，故调气和血法则为治疗肿瘤的重中之重。临证贾教授强调扶正为主，以重剂黄芪补气托毒；针对肿瘤癌毒与瘀滞搏结的病机特点，以解毒祛瘀并施。逐步调整气血阴阳，使得机体维持在正气足以抗邪的平台期，以防止肿瘤进展，并可提高患者生存质量，延长生存时间。

2.1 正气亏虚，重用黄芪，旺气磨积

《外证医案》云:“正气虚则成岩，养正积自消矣”，《医宗必读》道:“积之成者，正气不足而后邪气距之”，由此可见，正虚是形成积聚的基础，虚则气血生化乏源而无以荣养周身，气血运行无力则气滞血瘀痰凝，化热入里日久则酿为浊瘀之毒，而为积聚。因此，癌瘤之病虚、毒、瘀贯穿始终，且机体内正气与毒邪的胜负决定了肿瘤的预后，故“扶正”是肿瘤治疗中的关键。《景岳全书》亦云：“气之为用，无所不至。一有不调，则无所不病”，故扶正当先旺气。因此，贾教授提出“旺气磨积”理论，意在养正积自除，除积正自复。正气是包括气血阴阳津精等具有护卫机体功能的一类物质，正气虚有气虚日久伤及血分者，有毒瘀热邪耗伤阴津者等。故旺气不仅有单纯补气之意，更有“以调代补”恢复机体屏障功能的深刻含义。旺气当以益气为基础配合扶阳、益阴等法，益损宣正，升清降浊，调畅气血，则补而不滞，使得正气得复而奋起攻邪，恢复机体气血阴阳的动态平衡，以此逐渐消磨积聚。

遣方用药上首推黄芪为君，提倡以重剂黄芪直入中土，畅运三焦，补虚而不恋邪，可配伍益气温阳、滋阴养血之品以使正气渐复，气血调畅[3]。临床用药以30 g为基础，渐加15 g，至患者正气渐盛，癌毒势弱时，方可重用黄芪至90 g以扶助正气，维持机体气血阴阳平衡。且有研究表明黄芪具有抑制肿瘤细胞生长增殖，促进肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤血管生成的作用[4]。古代医家王洪绪亦曾提出：肿瘤盘踞于机体，若双方势均力敌，则需生黄芪托毒外出之品打破僵局[5]。笔者有幸侍诊左右，总结贾教授以黄芪旺气为君，配伍用药，以调代补，治疗恶性肿瘤的经验如下：①肿瘤中晚期，或手术及放、化疗前后，正气已亏，当益气调中，健脾和胃，斡旋中州，扶正培本。重用生黄芪从30 g渐加至90 g，常配伍党参、太子参之类清补之品以大补元气，通过增强机体免疫功能而抗肿瘤。对于极虚羸瘦者，单用补气温阳难以获效，《血证论》提到：“一阳生于水中，而为生气之根”，贾教授以黄芪生脉散化裁以合“阴中求阳”之意，常获良效[6]。②黄芪配伍清热解毒及软坚散结之属，可防苦寒败胃，益气攻积不伤正。③配伍理气活血化瘀之品，可助气行血，又防破血药更伤气血；④配伍川芎、当归、熟地黄等以补气生血。⑤此外，邪毒致瘤使机体免疫功能减退。有术后气血不足而疮口久不愈合者，贾教授常以黄芪托毒生肌且固摄肌表，配伍当归养血活血，配伍苦参益气敛疮，常常获效；有化疗后顽固性口腔溃疡，此乃中土受累，伤及气阴而成虚火上炎之势，绝非单纯火毒之象，虚火灼阴，故经久难愈，当以黄芪、生地黄益气养阴，配伍牡丹皮、地骨皮清热凉血滋阴，并合调中之法以运中土，获效颇丰[7]。

总而言之，患者体内正气与邪毒的胜负关系决定了预后，徒补益则邪愈盛，徒攻积而正亦伤，故以重剂黄芪补气不恋邪，以调代补，随证变法。

2.2 调气重在通畅三焦，中焦为枢，以通代补

《难经》云:“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，贾教授常以“三焦通利”为期，并强调“中焦为枢”是畅通三焦的关键，中焦枢机一转，三焦得通，诸逆悉平。且脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主升清，以健运为常；胃主降浊，以通为用，以降为和，此时“通”即是补。气血精微的化生与输布对于提高患者生存率至关重要，但肿瘤中后期不仅正气大伤，又加之手术及放、化疗攻伐戕正，药毒蓄积败胃，正气不足以抗邪，病情将迅速恶化。《脾胃论》云: “元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，故贾教授从中焦立法，活用消导，健脾升清，调气运中，降逆和胃。对于脾胃气虚，生化乏源，水谷精微不得荣养周身者，当以香附、砂仁、神曲等理气醒脾之属调动脾胃气机。由此临床面色萎黄，神疲乏力，纳差等症可缓解，气血化生有源，且可循其常道，荣养周身，即便不用补药，亦可达到扶正消积的目的。

治疗上为避免理气重剂更伤中气，贾教授常在健运脾胃的同时，以芳化及运化贯穿始终，意在复脾胃升降之机以贯通三焦。药用补中益气之品配伍木香、香附、厚朴、陈皮、半夏、砂仁、神曲等理胃肠之气滞，又可促进胃动力[8]；肿瘤患者毒瘀日久致正气大伤者，应扶正为主，理气为辅，此时不可妄投理气重剂，当以陈皮、木香、香附、砂仁等调动气机；如治疗肺癌，当降气宽胸，调理中焦，意在先安未受邪之地，“肺胃一家，一降俱降”，以上焦带动中焦使得枢机运转，则三焦道路畅然无碍。

2.3 和血重在清离经之血，以消代补

贾英杰教授认为肿瘤病机本于气血失调，形成病灶后又进一步阻遏气血运行，加重气滞血瘀的程度，使得瘀毒搏结于体内，恶变致癌，毒根深藏而耗伤气血，以致“真虚假实”的病理状态[9]；加之手术及放、化疗等治疗手段，离经之血瘀滞体内，在治疗的同时也伤及气血，又因虚致瘀。《温热论》曰:“初病在经在气，久则伤血入络”，《血证论》亦云:“久病入络为瘀”。概言之，“瘀”既是肿瘤病程中因气血失调所生的病理产物，又是导致肿瘤发展、复发和转移的关键病因，形成因虚致瘀，因瘀聚毒，瘀毒相搏加重正虚的病理过程，加重病情。

在治疗及用药上，贾教授强调肿瘤病程中虚、毒、瘀并存，仅用补药难以取效，仅用攻积之品则重伤气血，法以活血与养血相结合，其效可倍增。故贾教授以圣愈汤为基础方临证化裁，配伍红景天、鸡血藤等益气活血不伤正之品。对于瘀毒并重者，只活血祛瘀而不解毒，则瘀毒更伤气血，正虚又可致瘀聚毒使毒根深藏。故此时常以活血药配伍清热解毒、化痰散结之品枢转气血，通络止痛，并提高远期生存率。《血证论》云：“运血者,即是气”，气行则血行，故贾教授在活血药的应用上偏于选择行气活血之品，如针对前列腺癌提出的“健脾利湿化瘀方”中善用姜黄、郁金、川芎，且药性寒热相合，其活血破瘀、行气止痛作用加强[10]。对于伴有癌性疼痛者，活血化瘀可疏通经络，消瘀散结，使得“通则不痛”，此为治标。总而言之，活血化瘀药在肿瘤治疗中不可或缺，应用时贵在辨病辨证,对于有出血倾向及正气耗损严重者当慎用或禁用活血化瘀之品，此时即便瘀滞明显也只可用清利之法，吸收离经之败血，清解血瘀所生之热毒，以防产生诸多变证，甚则促进肿瘤转移，影响术后恢复。

3 典型病例

男，刘某，52岁，肝癌，2008年1月16日初诊。

主诉：“肝区疼痛，腹胀1月余”。

患者于2007年12月因“肝区疼痛伴腹胀”就诊于天津市医科大学第二附属医院，查腹部CT示：肝占位。遂至天津市肿瘤医院就诊，并确诊为肝细胞癌(HCC)，伴有肝门淋巴结门静脉癌栓远处转移，并于当月手术切除，术后病理不详，术后化疗1次，方案不详，末次化疗时间：2007年12月(具体日期不详)。现证见：肝区疼痛伴腹胀1月余，手术伤口处疼痛，神情，精神可，纳可，寐安，二便调，舌淡暗苔白微腻，脉沉弦细。辨证：肝气郁滞，瘀毒互结证。治法：疏肝理气，化瘀消积。方药:柴胡10 g，黄芩10 g，生薏苡仁15 g，花粉15 g，白花蛇舌草15 g ，生地黄15 g，白芍15 g，预知子15 g，大贝10 g，香附10g，山萸肉15 g，山慈菇15 g，川芎10 g，枳壳10 g，甘草10 g。日1剂，水煎，分2次服。

2008年1月30日复诊:症状基本同前，伤口处时有疼痛。中药去黄芩、大贝、甘草，加黄芪15 g，太子参15 g，牡丹皮15 g，元胡15 g，川楝子10 g，虎杖15 g，砂仁6 g，五味子10 g。

2008年2月20日复诊：稍有气短，余诸症较前好转，纳可，寐安，二便调，舌质暗红苔黄，脉沉弦。中药去砂仁、五味子，黄芪改为30 g，加枸杞子15 g，杜仲15 g。随后患者每两周复诊1次，病情控制稳定。宗补正培本，兼理气清热解毒大法，随症损益。恶性肿瘤患者多局部症状与全身症状并存，贾教授时常强调要去伪存真，患者表现自觉两胁肋、肝区或伤口处拘急疼痛，都为经络不通、气机不畅的表现，为瘀滞犹存，当理气化瘀。临证酌加柴胡、川楝、乌药、香附、佛手花、旋复花等疏肝理气之品，加红花、牡丹皮、鸡血藤等祛瘀，并以白芍等酸敛缓急止痛；气短口苦，舌苔厚腻之时，去补肾益精药且加清热解毒之品，如大贝、花粉、连翘、山慈菇、半枝莲、半边莲、石见穿、铁包金、莲子心、黄芩、知母等；口舌干燥，舌苔薄白少津时，加麦冬、石斛等甘寒生津而不恋邪；湿盛苔腻时加佩兰芳化；腑气不通时可清热理气通腑，甚者可用川大黄等攻下热结；舌质暗红或红绛，苔黄白微腻，且有热毒内盛之象时，可知热毒深伏于内，以虎杖、青蒿透发伏邪；腰腿酸痛时，加木瓜、葛根生津舒筋，加川断、寄生、杜仲、牛膝等强腰脊，壮筋骨。

2008年7月23日复诊时，病人已无明显不适，伤口处及胁肋疼痛明显缓解，气短、口苦症状已消失。后定期复诊，随访至2017年9月14日无复发，病情控制稳定。

按：HCC是世界上最常见的恶性肿瘤之一，死亡率在我国排名第2，并且死亡率很高，然而，复发和转移是HCC预后最重要的决定因素[8-9]。本案中患者无症状生存近八年，较同期肝癌患者大大提高了生存质量，延长了生存时间。从调气和血立论确立治法，调方守方，在临床中确获佳效。中医辨治贵在整体观，治疗目的在于调节阴阳气血平衡，不能见瘤攻瘤，见热清热。且中药并不是单个化合物,而是一个复合物, 其有效物质不仅是某一成分, 而是不同成分作用于不同靶点, 发挥协同作用。方中生黄芪大补中气不恋邪，太子参大补元气，参芪合用补正培本之效佳。贾教授将生黄芪、太子参、山萸肉同用，何虑气之不足，亦有微微生火，阴中求阳之意。癌症初期病邪为深入血分，此时重在大剂清热解毒，防毒瘀互结，将病邪控制在气分不使其深入。伴舌干、口干、大便干，不可以一时津液匮乏而用甘寒生津之品，此时当继续清解火毒；肝癌患者必有肝郁，柴胡升散，黄芩降泄，则肝气郁滞得解。花粉、白花蛇舌草、生地黄、预知子、大贝、山慈菇等清热解毒，又以川芎、枳壳、香附等理气一则攻邪，二则防毒瘀互结。首诊疏方为“投石问路”，静观是否获效，不仅可了解患者体质，更能通过首次服药后的反应了解其正邪盛衰，随证变法，但必以邪实清尽为节点，辨证要去伪存真。复诊时观其邪毒尚可控制，故加生黄芪补正气以助攻邪。补气与理气同施，又兼大剂清热解毒之味攻邪祛毒，机体则向正盛邪退的阴阳平衡方向发展。本案患者以中药保守治疗获佳效当为守方之功，贾教授时常强调守方的重要性，辨证准确且施治有效则不可随意变方，逐步解决患者之所苦，调节机体阴阳平衡，使气血运行畅通则邪无所依，达到健脾益肾层次是最终目的。

4 结语

恶性肿瘤乃气血为病之危重症，气血失调日久一方面使正气不得荣养脏腑经络，生化乏源，另一方面产生浊毒痰瘀等病理产物，久则为积为聚，更伤气血，形成正愈虚毒愈甚的恶性循环。故贾教授在治疗中调气和血贯穿始终，主张用益气、调中、行血之类调动脾胃气机以升清降浊，通行三焦，斡旋中州，以调代补。正气衰竭者以扶正补气为主，兼以理气解毒祛瘀，与病邪周旋，待正气逐渐恢复，方可加大攻邪力度使病情趋于稳定。邪毒壅盛时祛邪即是扶正，清热解毒药的重用、众用、专用，可使搏结之痰湿毒瘀逐渐消散，经络脏腑气血之瘀阻得解，调补正气以助药攻邪。疏方虽无补药，却可达到扶正培本以助攻邪的目的，又能避免滋腻之品恋邪且有碍胃气，使得补而不滞，最终达到健脾益肾与解毒祛瘀的双重作用。贾英杰教授抓住肿瘤正虚邪盛的病机关键，调气和血法可以明显改善患者症状，抑制病灶，预防肿瘤复发与转移，减轻放、化疗等治疗的毒副作用，并提高患者生活质量及延长生存期，充分发挥中医药增效减毒的优势。