黎咏麟，王芳，杨国华，朱世杰

(1.云浮市人民医院，广东 云浮 527300；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102)

古代医学并无癌症的记载，但有诸多关于肿瘤相关症状和病情转归、病因病机的描述，肿瘤在中医学上属于“岩”“癥瘕”“积聚”“瘿瘤”“赘疣”“疮疡”等范畴[1]，最早记载于《黄帝内经》，如《灵枢·五变》记载:“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，稸积留止，大聚乃起。”《素问·阴阳类论》记载:“二阳三阴，至阴皆在，阴不过阳，阳气不能止阴，阴阳并绝，浮为血瘕，沉为脓附”[2]。

《伤寒杂病论》是汉代著名医家张仲景所著的理论与实践相结合的中医学著作。《伤寒杂病论》涵盖了外感疾病、内伤杂病等方面的内容，其中六经辨证的思想以及辨证论治原则和方法，确立了中医诊治疾病的规范，还记载的大量组方严谨、疗效显著的中医复方，其中不乏用于治疗肿瘤及其并发症的方药。

1 在肿瘤并发症中的临床应用

肿瘤是一种全身性疾病，除了影响发生病变的本系统功能外，癌细胞的侵犯，可直接或间接地引起如发热、疼痛、恶性胸水、恶性腹水、黄疸以及精神心理等方面的并发症，严重影响肿瘤患者生活周期和生命质量。

1.1 治疗癌性发热

癌性发热指的是肿瘤患者在排除感染、排除抗生素治疗无效的情况后出现与肿瘤有关的非感染性发热以及患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热。中医认为，癌性发热常表现为内伤发热，有虚实之分。实证为热毒内蕴、痰湿中阻，内伤气血，常见于恶性肿瘤晚期，患者多表现发热驰张、经久不退，口渴身热，汗出不解等表现[3]。虚证为肝肾阴虚或肺肾阴虚，常见有骨蒸潮热，五心烦热，热势缠绵，口干喜饮，便秘等表现[4]。发热是《伤寒杂病论》中记载最多的症状之一，根据六经辨证以及癌性发热时的临床表现特点，六经病皆可以导致癌性发热。因此，中医治疗癌性发热可以以六经所系脏腑经络、气血津液的生理功能以及病理变化为基础，以调畅气机、调和气血、调和阴阳作为治疗大法。

对《伤寒杂病论》方的汇总和分析，临床上适用于癌性发热的方子主要包括桂枝汤类、麻黄汤类、柴胡汤类、承气汤类以及白虎汤类。

桂枝汤类、麻黄汤类是治疗太阳经病的主方。“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”记载了营阴虚弱，外阳偏盛所致的发热表现。“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”明确指出麻黄汤可治疗发热症状，此时发热的病机是卫阳被遏，营阴郁滞，经气不利。临床上根据其兼证，又可做临证加减，丰富桂枝汤、麻黄汤的临床运用。

柴胡汤类是少阳病的主方，主要包括大小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满……或身有微热，小柴胡汤主之。”此时的发热，是由于少阳受邪，枢机不利，正邪交争，进退表里，所以以寒热往来为发热特点。癌性发热时，尤其是肝癌患者或其它部位癌症患者出现肝转移时，表现出的潮热盗汗、咽干口干、时时发作的临床特点与柴胡证“往来寒热、休作有时”相似。临床上有相关运用，如杜延军[5]在临床上以桂枝汤合小柴胡汤治疗此类型的癌性发热具有很好的效果。阳国彬[6]等人治疗以原发性肝癌并肝内转移半年，发热2月余的患者，以小柴胡汤加减，起到了很好的缓解患者病情的作用。

阳明经的特点是多气多血，临床阳明发热时常表现为气血分大热，故以承气汤类、白虎汤类为主方。承气汤类包括大小承气汤、小陷胸汤等；白虎汤类包括白虎汤、竹叶石膏汤等。“阳明病，脉迟……有潮热者，此外欲解，可攻里也。”此时发热是由于里实已成，邪热壅盛所致。“伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。”这条条文虽然记载为里有寒，但林亿等人在校注时认为此同样应当为热结在里，表里俱热。上文所述的癌性实证发热特点与承气汤证“身热，自汗出，不恶寒反恶热”“腹满而喘，有潮热”等症状相似，故临床上以承气汤类、白虎汤类治疗癌症病人出现“大热”“潮热”的症状，效果颇佳。

1.2 治疗癌性疼痛

临床研究表明，疼痛有可能成为促进肿瘤发展的危险因素，因此无论癌性疼痛本身，还是其作为肿瘤的一种并发症，都应引起我们的高度重视[7]。在中医学中，疼痛的辨证可分“失荣而痛”和“不通则痛”。

根据《伤寒论》记载，六经病变皆可导致疼痛[8]。在三阳病中，太阳经身痛因寒邪凝滞营阴，经脉阻滞不通，而出现身体疼痛。少阳、阳明身痛时疼痛不明显，少阳身痛以“支节烦疼，微呕”为主；阳明身痛可见于“其人骨节疼，如有热状”。三阴病的疼痛可由于正气虚弱，外邪直中所致或由于三阴病本已存在，阳气复来时，邪气被除，正邪交争而疼痛。少阴身痛可见于“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛……”。这类型的患者病久伤及肾阳或由于素体肾阳不足，导致感受湿邪，从而寒湿夹杂，阻痹骨节，经气不利，出现疼痛，即“不通则痛”。

临床上，西医治疗癌症疼痛的方法主要是根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”长期、规律、升阶梯使用阿片类止痛药，但是阿片类药物不良反应较多，按其发生概率的依次为便秘(90%～100%)、恶心(约40%)、呕吐(约15%)，以及发生概率基本相似的嗜睡、过度镇静、尿潴留、瘙痒等症状，较为严重的是呼吸抑制[9-10]。韩海成[11]认为吗啡类止痛药的不良作用是阴寒燥邪，且为里邪，因此临床上不见太阳表证以及阳明经证，同时吗啡类止痛药性质偏燥，耗伤人体津液，因此，在上述不良作用中以阳明证最为常见，其次是少阳证，而太阴证较少。

综合上述对疼痛的认识以及从六经辨证角度对吗啡类止痛药不良反应的分析，我们可以从《伤寒杂病论》中去发掘治疗癌性疼痛的方药。主要包括承气汤类、理中汤类、桂枝汤类、麻黄汤类、四逆汤类、泻心汤类、柴胡汤类。

以芍药甘草汤为例，在王菊勇[12]对近三十年中医治疗癌性疼痛的证型和方药研究中，芍药甘草汤居第二位，该方在临床上有确切的镇痛疗效。可用于癌性疼痛的治疗[13]。原文记载“伤寒脉浮……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”方中芍药性味酸寒，养血敛阴，柔肝止痛，甘草性味甘温，健脾益气，缓急止痛，两者为伍，酸甘化阴，调和肝脾，柔肝止痛。需要提醒的是，癌性疼痛的机制尚未完全明确，因此在临证之时需针对患者的证候，在上述经方基础上进行加减，从而提高癌痛治疗效果。

1.3 治疗恶性胸水、恶性腹水

恶性胸水是由于肿瘤胸膜转移或胸膜自身恶性肿瘤所致的胸腔积液，可出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，在中医上归属“饮证”范畴。恶性腹水则由于恶性肿瘤渗透物或分泌物侵犯浆膜，导致腹水潴留,常伴有呼吸困难、活动受限、腹胀、腹痛等症状[14]，严重影响患者生活质量，在中医上属于“鼓胀”范畴。

《伤寒论》认为太阳经气化功能失常，水液蓄积于下焦，形成太阳蓄水证，可见恶性胸水、恶性腹水与足太阳膀胱经代谢失常关系密切。因此在治疗上，应结合太阳蓄水证的特点，在使用攻逐利水的方法时，分辨虚实、标本、缓急，同时考虑正气的情况，做到“衰其大半即止”。

代表方包括苓桂术甘汤、五苓散、猪苓汤、真武汤、十枣汤、防己黄芪汤、泽漆汤等。“病痰饮者，当以温药和之”“温药”包括辛温发汗、开发腠理类的药物，人体在温药的作用下，阳气得以振奋，从而恢复肺脾肾的功能，使体内津液输布正常[15]。五苓散主治“脐下有悸”，其方后注“多饮暖水，汗出愈”；苓桂术甘汤主治“心下有痰饮，胸胁支满”“短气有微饮”；十枣汤主治“病悬饮者”等，戴超颖[16]运用五苓散联合腹腔热化疗治疗晚期癌性腹水取得了良好的效果运用。结合文献分析，五苓散在治疗肿瘤的恶性腹水时可助膀胱外散内疏，恢复正常的气化功能。在治疗恶性胸水时，由于患者的肺、脾、肾三脏之气耗散严重，因此治疗上需同时扶正祛邪，多以温阳化气为主，可选用苓桂术甘汤等。当病势急骤，生长速度快，症状较重，则可以用十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸等攻逐利水的方子治其标[17]。恶性腹水发展初期以脾虚水停为主，随着病情进展，出现肝肾亏虚、水饮瘀血停滞，在发展后期则容易出现阴阳俱虚、正虚邪恋等，导致腹水难收。总的来说，在治疗时，应兼顾标本，“急则治其标，缓则治其本”。

1.4 治疗黄疸

黄疸是临床常见症状与体征，其发生机制是胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。在消化道肿瘤患者中，尤其是肝癌、胰腺癌患者中十分常见，当肿瘤患者出现黄疸时，预后往往不佳。

古人将黄疸称为“黄瘅”，张仲景在《金匮要略》中对黄疸具有较为详细的论述，如“尺脉浮为伤肾，跗阳脉紧为伤脾。风寒相搏……心中懊恼而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。”对五疸进行了详细分类并在后文开创了黄疸辨证论治的先河[18]。

朱颖[19]等人在对19例肿瘤合并黄疸患者分析得出，其病位证素主要分布在肝、脾。病性证素主要是气虚、气滞、湿热。病机特点为虚实夹杂。根据原文记载以及前人对肿瘤合并黄疸的治疗经验，应以发汗、利小便、通大便、活血化瘀为基本治疗原则[20]。所涉的经方包括有麻黄连翘赤小豆汤、大柴胡汤、栀子大黄汤、栀子柏皮汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈术附汤、茵陈四逆汤等。

1.5 治疗肿瘤相关性心理精神并发症

通过临床观察，肿瘤患者在不知病情时，其身体的抵抗能力较强，一般情况较好。但是，当知道病情后，一般情况往往会快速变差。可见精神压力大，心理负担增重等因素可导致精神崩溃，情志抑郁，进而加速病情恶化。

根据临床对肿瘤患者精神状态表现的观察，结合张仲景对情志类疾病的记载，肿瘤患者易患的肿瘤相关性心理精神并发症主要包括有：百合病、脏躁。如“百合病者……意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行……如有神灵者”。可见，百合病多因病后所生，亦可由情志所伤、情欲不遂所致[21]。这类患者常常有神志恍惚、郁郁寡欢的情志症状，伴有或不伴有饮食、睡眠的改变。这类患者由于抑郁日久，阴液耗伤，导致虚热内生，故临床上治疗应以养阴清热为主，可用百合地黄汤、百合知母汤、百合鸡子汤等方剂临证加减。

脏躁见于“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，这条条文明确指出了“喜悲伤欲哭”的情志表现和“象如神灵所作”的神志症状。在临床上，结合肿瘤患者病史可分析得出，本病可由于患者情志不舒或思虑过多，郁而化火，伤阴耗液，损伤心脾，导致心脾两虚。因此，治疗应主抓心脾两虚的病机，及时补益心脾、宁心安神，采用甘麦大枣汤临证加减运用。

2 在缓解肿瘤放化疗毒副反应中的作用

放疗、化疗是治疗恶性肿瘤的主要手段, 但其不良反应, 导致患者难以耐受, 影响化疗效果[22]，常见的不良反应包括骨髓抑制、消化道反应、神经毒性。

2.1 化疗后骨髓抑制

根据骨髓抑制的临床表现分析，骨髓抑制在中医属于“血虚”“虚劳”的范畴。中医认为放化疗是一种外来药毒之邪，会入侵人体，损伤人体正气，加之患者本身身体亏耗，从而导致气血耗伤严重，损伤脾胃，造成气血亏虚，脾胃虚弱，因此出现红细胞、白细胞、血小板减少的情况。在《伤寒杂病论》中就有用建中汤法来治疗脾胃虚弱为主要病机导致的营卫气血失调、阴阳失调、脏腑功能失调的病证，其代表方剂有大小建中汤、黄芪建中汤等。罗蒙蒙[23]对两组肿瘤化疗患者(30例)，经黄芪建中汤加减治疗后，治疗组红细胞、白细胞、血小板的计数均高于对照组(P<0.05)，具有统计学意义。黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”该方以小建中汤为基础方，再一两半炙黄芪，黄芪甘温，归脾胃经，能补气健脾，《本草正义》记载:“补宜中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”能加强小建中汤补益中气的作用。

因此，临床上治疗放疗、化疗后的骨髓抑制时，可采用建中汤类临证加减。

2.2 化疗相关性呕吐

呕吐是由于脾胃受损，脾胃失和，胃气上逆所致。病变脏腑主要在胃，与肝脾关系密切。临床上以和胃降逆为原则。张仲景在《金匮要略》中讲述了呕吐的治疗,“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”以吴茱萸、生姜温中降逆止呕，人参健脾益气，全方合奏温中补虚，降逆止呕的功效。“胃气无余，朝食暮吐，变为胃反”“胃反呕吐者，大半夏汤主治”，用大半夏汤治疗胃反不能食，食入即吐的患者。“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之”“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”患者出现呕哕的情况，可用橘皮汤治疗，如厥重热重可用橘皮竹茹汤，方中橘皮理气降逆，竹茹清热降逆，人参甘草健脾益气，全方寒温并用，补其理气并用以止呕。除此之外，张仲景还论述了泻心汤类方，如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等在治疗患者因为脾胃受损，气机升降失常出现上见呕吐，心下痞，下见肠鸣下利的症状[24]。

2.3 化疗后厌食

在肿瘤患者人群中，最常见的饮食改变之一是食欲减退，进而出现厌食问题。肿瘤厌食是指肿瘤患者进食欲望下降，引起食物摄取减少和(或)体重丢失[27]。西医认为，肿瘤厌食是由于肿瘤疾病或在抗肿瘤治疗过程中，引起胃肠道功能紊乱、胃排空延迟、吸收不良，导致食欲下降。在《伤寒论》中，对厌食的记载主要有不欲食、不能消谷、不受食。根据其发病机制，对其进行寒热虚实分类，可分为：燥屎阻滞、肝木乘脾、中寒阳虚、湿蕴中焦等[28]。

燥屎阻滞类厌食可见于“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”。肿瘤患者可出现由于肠梗阻、胃肠功能下降而引起食欲下降、厌食等情况。此时应针对其燥屎的病因进行攻下实热，荡涤燥结，可用大承气汤类。

肝木乘脾类厌食可见于“伤寒五六日中风，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之”。在肿瘤患者中，尤其是肝胆系统肿瘤或者发生肝胆转移的肿瘤患者，这类型的厌食十分常见。因为胆属少阳，当肿瘤之类的邪气侵及肝胆后，可以导致少阳经气不利，同时，由于肝胆疏泄功能失疏，胆火内郁，乘克脾土，脾虚失运，故而不欲饮食。这种患者可采用柴胡汤类进行疏肝解郁，和解少阳。

中寒阳虚类厌食可见于“阳明病……不能食，名中寒”。肿瘤患者由于患病日久，病邪损伤胃阳，正气受损，故出现中寒阳虚的表现，临床上采用建中汤类甘温补中，健运脾胃，以恢复脾胃运化功能为主。

湿蕴中焦类厌食见于“心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之”。这类型厌食的患者，往往并见黄疸症状。其病机是由于湿热蕴积，脾胃功能运化失常，所以出现不能食症状。临床上以清热利湿，疏肝利胆为主，方用茵陈蒿汤、栀子大黄汤、栀子柏皮汤临证加减。

3 在肿瘤分子靶向治疗不良反应中的应用

肿瘤分子靶向治疗作为第四代肿瘤治疗手段，能够精准的作用于癌细胞及其通路的相关靶点，在发挥更强更持久的抗肿瘤的特性的同时，减少了对机体正常功能的损伤。然而在临床应用中依然观察到靶向药物特殊的毒副反应。其中，表皮生长因子受体 (EGFR) 抑制剂、RAS/BRAF/MEK/ERK 信号通路抑制剂产生的皮肤不良反应相似，包括丘疹脓疱疹、甲沟炎、毛发改变、瘙痒、干燥症等。雷帕霉素靶蛋白(MTOR)抑制剂可引起丘疹、痤疮样疹、甲病变、寻常痤疮、瘙痒、干燥、接触性皮炎等。血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂的皮肤不良反应以手足综合征、皮肤和头发变色最为常见。免疫检查点抑制剂常见皮损、脱发、皮肤苔癣样疹等不良反应。这些不良反应轻者影响患者的生活质量，重者危及生命[31]。

目前，西医对皮肤瘙痒尚无特效的方法，中医对皮肤瘙痒的机制也尚未明确。但我们可以从经典著作中挖掘分析，为临床治疗提供思路。皮肤瘙痒在中医属于痒证、风瘙痒范畴，《素问·至真要大论》记载：“诸痛痒疮，皆属于心。” 《类经·疾病论》“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也”。清代叶天士治疗痒证的医案中，多以血热、血虚及多种因素造成的内郁火热为病机[32]。在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》同样有记载“面色反有热色者，未欲解也，一起不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤” 可见皮肤瘙痒可由于阳郁化热导致。由于机体气机升降失常，阳气不能正常出入，郁滞于肌表，郁而化热，郁热搏结肌肤，发于腠理，营卫不和，肌肤失去气血的温煦和濡养而出现皮肤瘙痒。

关于皮肤瘙痒的论述还可见于 “阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”“身如虫行皮中状”也就是皮肤瘙痒的意思，此处是由于久病，导致阴津亏虚，作汗无源，病邪无法从汗而解，导致身痒。病机是阴液亏虚，病邪留滞。在《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》中记载: “脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解，反发热者瘥迟，迟为无阳，不能作汗，其身必痒也。”，因此，治疗皮肤瘙痒时应当遵循“阳加于阴谓之汗”之理，益气养血生津，以补阳气、充汗源，兼以宣透或清邪，临证时可选用取白虎加人参汤、竹叶石膏汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、当归四逆汤、防己黄芪汤、桂枝加附子汤等临证加减运用[33]。

根据“痒为痛之渐”理论以及神经生理学研究显示，虽然瘙痒和疼痛可能是相互作用的两种独立的不同感觉[34]，但是它们在很多方面都是相似之处的启发[35]，万鹏[36]在治疗阴血亏虚、肝旺风动之瘙痒时利用芍药甘草汤的酸甘化阴、缓急止痛的功效。

此外，原文记载“脉浮而大，浮为风虚，大为气强，风气相搏，必成隐疹，身体为痒。”以及“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞。”论述了在皮肤瘙痒的患者中另一种典型的病因是由于邪气与气血津液搏结，郁滞于皮肤而导致的，病机是瘀血阻滞，肌肤失养。这类型的皮肤瘙痒，可选用《金匮要略》的大黄蛰虫丸、升麻鳖甲汤以及《伤寒论》的麻黄升麻汤临证加减运用。

无论是气机异常、阳郁化热导致的皮肤瘙痒，还是阴液亏虚、病邪留滞导致的皮肤瘙痒，抑或是瘀血阻滞，肌肤失养导致的皮肤瘙痒，在肿瘤靶向治疗后的患者身上都是有可能出现的。因此，在临床治疗肿瘤患者出现皮肤瘙痒时，除了使用西医治疗方法外，我们也可以从《伤寒杂病论》中去寻找能够为我们所用的经方。

4 小结

中西医结合防治肿瘤已经成为我国肿瘤治疗工作的一大特色，也是未来肿瘤治疗的发展方向。因此，如何将中医诊治思想与西医治疗思路的有机融合，将成为中医药在肿瘤治疗上的研究和发展的重点。

《伤寒杂病论》作为我国最早的理论联系实际的临床诊疗专书，其辨证体系在中医界具有不可替代的地位。张仲景有言“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”在临床实践中我们充分体会到，只要辨证准确，许多方药在肿瘤治疗中可以取得确切疗效。因此，我们应当脚踏实地去学习其辨证论治思想，学习其辨证体系，充分掌握了张仲景的辨证体系思想，做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，从而更加充分地发挥经方在肿瘤治疗当中的运用。