闫璞 张宁

《伤寒论》是中医经典著作之一，它不仅为外感疾病提出了辨证纲领和治疗方法，也为中医临床各科提供了辨证论治的规范，理法方药俱全，对于临床诊治疾病具有重要指导意义。小便不利是指小便量减少、排尿困难或小便闭塞不通的一种症状，是肾脏疾病的一个重要临床表现。《伤寒论》中关于小便不利的论述较多，既有病因病机阐述，亦有处方立法指导。著名伤寒大家聂惠民教授认为《伤寒论》中有关小便不利的论述指导临床医师审病机、察病位、辨病性、定治法、慎禁忌、观疗效、断预后，对于辨证施治具有极为重要的意义[1]。笔者将《伤寒论》中关于小便不利证治的条文进行归纳，以期指导临床诊治。

1 太阳病

“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。太阳病为《伤寒论》六经病之一，是太阳所主肤表与经络感受外邪，正邪交争于体表，营卫功能失调而发生的疾病。《尚论篇》言：“太阳病之总脉总证，统中风伤寒为言也。太阳，膀胱经，乃六经之首，主皮肤而统营卫，所以为受病之始。”《伤寒医诀串解·太阳篇》：“太阳为寒水之经，主一身之表。何谓太阳经证?曰头痛、项强、发热、恶寒是也……何谓太阳腑证?曰表邪不去，必入于里，膀胱为表中之里也，有蓄水、蓄血之辨。”膀胱经行于体表，为足太阳经，太阳病包括太阳经证和太阳腑证。太阳腑证是由太阳经邪热不解，内传膀胱所致，有蓄水与蓄血两类病变。太阳病出现小便不利不仅涉及太阳腑证，而且在太阳经证中亦有涉及，根据其病因病机可分为以下几方面。

1.1 误汗伤阴

《内经》言：“其在皮者，汗而发之。”对于太阳病，采用祛邪外出的方法常能一汗而解。“阳加于阴谓之汗”，阳气蒸腾体内的津液出于腠理而形成汗。汗出过多势必伤阴，导致阴液亏虚。从水液代谢的过程中可以看出，水饮进入胃中后经过肺、脾、肾、三焦等脏腑的蒸腾气化而将清者重新利用，浊者一部分形成尿液排出体外。若汗出过多伤阴，人体阴液不足，化生尿液来源匮乏，则导致小便不利。此处的小便不利当表现为小便量少。正如《伤寒论》59条所言：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。”111条言：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。”太阳中风，本为桂枝汤证，以火劫迫其发汗，伤其阴液，导致小便难。

临床研究发现，对于尿量减少的患者，根据形成原因可分为肾前性、肾性和肾后性。其中，肾前性即是由各种原因引起肾脏血流灌注不足所致，包括有效血容量不足、心脏搏出量不足、肾动脉收缩、肾单位血流调节能力下降等。其中有效血容量不足与中医学中的过汗、过下等因素导致阴液丢失过多有关。可见，伤阴是太阳病中误治导致小便不利的一种重要原因。对于其治疗，当从病因论治。《伤寒论》20条言：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”太阳病发汗过多伤其阳气，损其阴液导致恶风、小便难，其治疗以桂枝加附子汤温阳固脱为主，此为“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的治疗思路，等阳气得以固摄，则阴液丢失减少，再增加其化生之力，则小便自然通利。

1.2 水饮内停

“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱功能正常，则尿液按时排泄；膀胱气化功能失司，则尿液排泄失常，出现小便不利之象。外邪侵袭肌表，影响及膀胱经，可出现太阳表证兼见水饮内停的小便不利，其治疗当以解表化饮为主。《伤寒论》28条言：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”太阳经证未罢，水热互结于心下，伤及阴液，膀胱气化不利。以桂枝汤解表散结，加茯苓、白术利水助运。40条言：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”本条所言为外有表证，内有水饮内停于心下，上逆迫肺而出现咳、喘等。以小青龙汤解表化饮，则小便自利。71条言：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”156条言：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”二者均为表证未解，水饮内停，影响水液代谢，津液不得上升以濡润，出现小便不利与口渴并见之症，其治疗以五苓散解表化气利水。张宁教授[2]认为五苓散为治疗小便不利的奇效良方，能通水道、利水气、助气化、行津液，可促进排尿、行尿利水。临床应用时根据病机主症守方化裁，适度增减，可获佳效。

1.3 湿热蕴结

外邪侵袭，与体内的水湿相合，湿邪蕴结易于从热而化为湿热。《伤寒论》98条言：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。”即为热与湿结于胁下出现面目及身黄。134条言：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。”同样指出太阳病误下后导致阳气内陷，与体内湿热相合，结于上焦，出现小便不利兼见身黄。

2 阳明病

《伤寒论》说：“阳明之为病，胃家实是也。”阳明病包括阳明经证和阳明腑证。阳明经证是外邪入里化热，热与燥相合于胃中，以致消烁津液，出现身热、汗出、口渴引饮、脉洪大等。阳明腑证是外邪入里化热，与大肠的燥热相合，以致津液被耗，燥结成实，阻滞于中，即产生潮热、谵语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。以此观之，阳明病以热为主，可化燥伤阴。其引起小便不利的机制主要包括以下几个方面。

2.1 阴液耗伤

阳明病本为热盛，热为阳邪，其性炎热，耗气伤津。此外，阳明腑证的主要治法即为下法，使糟粕与邪热随大便而解，但是下法亦易耗伤阴液。《伤寒论》189条言：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热，恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满，小便难也。”即是言阳明病本有热象，下后更伤阴液，出现小便难。“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。阳明病患者热与水结，日久热伤阴液出现口渴兼见小便不利，当以猪苓汤养阴利水。刘渡舟教授强调 “主症是辨证的关键”，对于“小便不利，渴欲饮水，心烦不寐等症”临床擅于应用猪苓汤化裁[3]。

2.2 胃中有寒

胃主受纳腐熟，是指胃接受、容纳饮食物，并且将饮食物进行初步消化，精微部分由脾转运至五脏六腑，其余部分向下传输至小肠进行进一步的消化吸收。在整个过程中需要胃气发挥生理功能。阳明多热，常用以苦寒之品，耗伤胃中阳气，导致胃中有寒，胃气功能失司，不能腐熟、泌别清浊，小便生成障碍，出现小便难。《伤寒论》191条言：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别固也”，指出胃中有寒，水谷腐熟不及，出现大便溏，小便不利。

2.3 湿热内蕴

阳明本热，热邪蒸迫津液则外泄，若汗出不畅或不汗出，湿与热合，蕴结于体内，胆汁不巡常道，则易于出现黄疸。《伤寒论》199条言：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”正是阳明病无汗兼见小便不利，水热蕴结于内引起的发黄、心烦等。 “阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。强调阳明病患者汗出不畅，出现小便不利兼见发黄者以茵陈蒿汤清利湿热。“阳明病，面合赤色，不可攻之；必发热，色黄者，小便不利也”。热邪蕴结于阳明病患者的肌表当用汗法，今以下法治之，正气耗伤，胃肠功能失司，不能泌别水谷，出现小便不利。通关散是由金代医家李东垣首创，功能清热泻火，滋阴化气，用于治疗“不渴而小便闭，热在下焦血分也”[4]。

3 少阳病

“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。少阳病是邪位于半表半里的阶段，少阳内寓相火，性主疏泄。若少阳受邪，气郁火动，气不化水，或热邪消耗津液皆可出现小便不利之症。《伤寒论》96条言：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”少阳胆热内扰，气不化水，可用小柴胡汤和解少阳。《伤寒论》147条言：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”少阳病胆热蕴结，气冲于上，津液耗伤可用柴胡桂枝干姜汤和解散寒，生津敛阴。“伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。从《伤寒论》107条同样可以看出，当少阳病误用下法，可导致胆热上扰，津不下行的小便不利。在治疗中，同样以柴胡剂为基础方，加用龙骨、牡蛎镇静安神，桂枝平冲降逆。

王耀光教授[5]认为三焦气机顺畅为“疏”，三焦水液代谢正常为“利”，三焦气化失常则人体水液代谢不能正常运行，出现小便不利。因此，临床强调疏利三焦在诊治小便不利中的作用。段迎喜教授[6]在治疗少阳病兼见小便不利时常用小柴胡汤去黄芩加茯苓、泽泻，使水邪去而小便自利。

4 少阴病

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。肾属少阴，为水火之宅，年老体衰、太阴虚寒、外寒直中等多种原因导致肾阳亏虚，肾者主水，肾阳虚不能化水，则小便不利。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。少阴阳虚水饮不化，泛溢为患时，以真武汤温阳化气利水为法。肾为先天之本，脾为后天之本，先后天互补。肾阳虚日久可导致脾阳不足；肾阳虚亦可由脾阳虚转化而来。脾主运化，肾司二便，脾肾共同调节大便的排泄。脾肾阳虚，水饮不归正化，从大便而出，导致下利不止。大便带走较多的水液，小便生成减少，因而出现小便不利。正如307条所言：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”此虚寒性血痢以桃花汤温中涩肠止痢。

5 小结

小便不利是水液代谢异常出现的一种症状，刘景源教授[7]认为小便不利则之于肺、脾、肾，在治疗上，上焦宜宣通肺气，中焦宜补益脾气，下焦宜温肾化气。马帮义教授[8]认为本病为肺、脾、肾、膀胱、三焦功能失调所致，治疗应宣上、运中、滋下、温阳、化浊。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。从《内经》中关于水液代谢的论述可见，水液代谢的过程中任何一个环节出现问题都会影响小便的形成及排泄。

《伤寒论》既治疗外感，也涉及内伤，从《伤寒论》的条文中可以看出小便不利包含于太阳病、阳明病、少阳病和少阴病篇。虽然同为小便不利，但由于太阳病、阳明病、少阳病、少阴病整体病因病机的区别，小便不利亦有不同的病机及治法。在临证中当以“整体观念”和“辨证论治”为主要思维方式，综合考虑疾病的特点，病证结合，方能取得较好疗效。