刚丽丽 龙迪和 付桂玲 赵旻 张忠 易璐莹 韩振蕴

抑郁症临床上是以情绪低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主要特征。WHO 预测抑郁症将会在2020 年成为继缺血性心脏病后的第二大慢性疾病[1-2]。主要病理改变为中枢单胺类神经递质，特别是去甲肾上腺素和5-羟色胺的功能减低；其次可以出现神经内分泌异常，神经影像学测量可发现脑颞叶皮层特别是海马部位密度下降，神经元的树突减少和神经元坏死[3]。目前，治疗以西医抗抑郁药为主，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%～80%，但西药的不良反应比较大，长期服用会产生药物依赖性[4]。中医将本病归属于“郁证”“脏躁”“失眠”“百合病”“健忘”等范畴，其病机主要为阳郁神颓；病位累及心、肝、脾、肾等。中医药治疗抑郁证已广泛运用于临床，有着多靶点治疗、多角度改善患者症状、疗效显著、起效快、无不良反应等优势[5-6]。研究表明，针刺疗效近似于抗抑郁药物，而针药结合治疗则更能进一步提高临床疗效[7-8]。现介绍一例针药联合并用治疗抑郁症取得良好疗效的案例。

1 病例介绍

患者，女，63岁，因“反复头晕伴前臂手腕以下麻木2年余”为主诉于2019年3月19日就诊。现病史：患者缘于2年前退休后出现反复头晕伴前臂手腕以下麻木，就诊于外院行头颅MRI等相关检查均未见异常，间断服药效果均不明显，遂来就诊。刻下症：躯体症状：反复出现头晕、头痛，无视物旋转，无恶心呕吐，发作时伴胸闷、心慌、气短、乏力；前臂手腕以下麻木，怕凉，口干口苦，入睡困难，眠浅易醒，食欲差，大便1～3天一行，偏干。情绪症状：闷闷不乐、无愉快感、兴趣减退，退休后总是无价值感，反应迟钝，不爱说话，行为缓慢，懒散，不愿做事，不愿与周围人接触，疏远亲友、回避社交，委屈想哭，心烦，不能专心看书、画画，记忆力下降。舌象：舌淡尖红苔黄略腻。脉象：脉沉弦细 。既往史：血小板偏高10年。个人史：生于北京市，工作生活至今，干部退休，居住条件可，不嗜烟酒。家族史：哥哥抑郁症病史。体格检查：面色发黄偏暗，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及哮鸣音。心率：85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压疼、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。辅助检查：头颅及颈椎MRI未见明显异常。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证(阳郁气滞痰凝证)。治则治法：舒达少阳，理气解郁，豁痰开窍，宁心安神。针灸处方： “七神针”加减。方药：柴桂温胆定志汤加减，具体药物：柴胡10 g、黄芩10 g、桂枝10 g、陈皮10 g、法半夏9 g、茯苓20 g、枳壳10 g、竹茹10 g、石菖蒲10 g、远志10 g、党参15 g、炒白芍15 g、炙甘草6 g、酸枣仁15 g、生龙骨先煎30 g、生牡蛎先煎30 g、栀子15 g，7剂，水煎服，早晚分服。针刺处方：基础方为“七神针”即神庭、本神、四神聪，并针刺百会、印堂、安眠、膻中、中脘、内关、神门、少府、太冲、足三里、三阴交、太溪、蠡沟，每周3次，每次留针20分钟。

经上述治疗1周后，头晕头痛、肢体麻木等躯体症状均有改善，头晕症状明显减轻，仍时有头痛；针刺后当时即觉前臂麻木症状消失，后来虽然有所反复，但症状较前明显减轻，乏力减轻，睡眠好转，自觉深睡眠增多，食欲好转，大便1～2天一行，不干。情绪症状均有改善，情绪好转，面露笑容，心烦减轻，可以坐下来画画，反应速度加快，记忆力较前改善，舌象：舌淡红苔白略腻，脉象：脉沉细略弦。患者舌尖不红，热象已解，去栀子，加炒白术15 g健脾燥湿，固护脾胃，7剂，水煎服，早晚分服。针刺处方同前，每周3次。

治疗2周后，躯体症状明显改善，偶有头晕，时有头痛；前臂麻木症状基本消失，乏力明显减轻，自觉精力较前充沛，睡眠好转，食欲好转，大便1～2天一行，不干。情绪症状均有改善，情绪明显好转，遇事后仍会有情绪低落，但可逐渐缓解；自觉心静了，可以坐下来看书、画画了；可以与周围的人正常交流，也可以出门办事儿了；反应和记忆力比以前好了。舌象：舌淡红苔白。脉象：脉沉细。效不更方，守方继服之，7剂，水煎服，早晚分服。针刺处方同前，每周3次。

2019年4月9日患者3周后复诊时，面有光泽，情绪平稳，谈笑自如，自觉精力充沛，可以像生病以前一样做事和生活，劳累后偶有头痛，前臂麻木症状基本消失，只有想起来的时候才会麻木。纳可，睡眠可，大便日一次，正常。后续只采用针刺治疗，每周1次，连续4周，病情平稳。

2 作者析评

中医认为，心主神志、肝主疏泄、胆主决断，此三脏阳气不足是易诱发本症的体质因素。在这一体质因素的基础上，稍遇精神情志刺激则不能耐受，从而形成脑神失养，气郁痰阻，痰蒙神窍之证。选用“舒达少阳”法治疗抑郁症，是因为人体的少阳胆府三焦可促进肝气的疏泄、脾胃的升降、心气的振作、肺气的宣降、肾气的藏泄，对情绪的稳定和舒畅，都有着调节、控制、激发、推动作用[9]。所以《灵枢·根结》言：“少阳为枢。”少阳的功能特点有如枢机主运转而能够促进并调节太阳、阳明表里阳气的正常出入，少阳生机活泼，就意味着人体机能活跃，情绪稳定，这就是舒达少阳治疗抑郁症的原理所在，因此采用柴桂温胆定志汤为主加减治疗抑郁症，本方由小柴胡汤、桂枝甘草汤、温胆汤及定志小丸化裁而成。小柴胡汤和桂枝甘草汤均出自《伤寒论》，小柴胡汤主治邪郁少阳枢机不利，胃气失和所致默默不欲饮食，心烦、胸胁苦满等症，和抑郁症的情绪低落、食欲不振、胸胁烦闷等颇同。但小柴胡汤和少阳、解郁热力大，助阳力弱，畅三焦、化痰浊、宁心神之力不足，故用桂枝甘草辛甘化阳来补少阳，助心胆之阳；温胆汤“名为治胆寒，实则治脑之正气不足”，与本病之病机相合，对本病肝气郁结，阳郁不达而见手足发凉、情感抑郁等症亦有疗效。定志小丸主治“心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘……暮瘥朝发”，助小柴胡汤振心阳、醒心神、豁痰开窍之功。本例患者入睡困难，眠浅易醒，加酸枣仁养心安神；加生龙骨、生牡蛎重镇安神；心烦加栀子清心除烦。诸方药相合，寒温并用，攻补同施，共奏温补心阳、疏解肝郁、豁痰开窍、养脑醒神之效。

针刺处方运用“七神针”为主穴，强调了“针灸治神”的理论思想，神庭为督脉穴，督脉、足太阳、阳明之会；本神为足少阳胆经穴，足少阳、阳维之会；四神聪为经外奇穴。此7个穴位都在头上，抑郁症病位在脑，针刺这些穴位可以疏通经络，改善脑部气血，促进抑郁相关神经递质的分泌，同时具有健脑提神的作用。“心主神明”“肝主疏泄”“肾主骨生髓”“脑为元神之府”，本病病位在脑，与肝、心、脾、胃、肾等脏腑关系密切，采用脏腑辨证与经络辨证相结合的方法，分别在这些脏腑循行的经络上取穴，随证加减。分别选取了肝经的太冲、蠡沟；心经的少府、神门；心包经的内关；脾经的三阴交；胃经的足三里；肾经的太溪；督脉的百会、印堂；任脉的膻中、中脘。针刺这些穴位可调和气血，平衡阴阳，达到疏肝理气，疏通经络，安神化痰的功效。

针刺联合“舒达少阳”的中药治疗抑郁症具有以下几方面优势：(1)针药结合对于抑郁症患者的躯体症状及情绪症状的改善效果相对于单纯使用抗抑郁药物更为显著；(2)针药结合治疗起效快，能弥补抗抑郁药物治疗起效慢的缺陷；(3)针药结合治疗抑郁症安全、无不良反应，并能有效减少复发。本病例采用针药结合方法，舒达少阳、理气解郁、豁痰开窍、宁心安神，明显地减轻抑郁程度，有效改善身心症状，提高患者生存质量。

3 专家点评

常静玲教授：

我特别赞同你这个治疗方法，现在门诊上可能中药针灸都用，针药并用的现在不是说没有，但是基本处于分离的状态，因为分科的要求，所以我觉得针药并用是非常可行而且能够取得很好的疗效。你这个方子柴桂温胆定志汤是几个方子合在一起的，针对抑郁症的复杂病机，一般抑郁患者病程都比较长，这个方子达到舒达少阳、理气解郁的效果，定位在少阳，有少阳往来，畅三焦这个思路，我觉得非常可行。

林安基教授：

抑郁症现在临床太常见了，怎么做是我们要思考的问题，针药并用我觉得是一个很好的办法，我们临床上特别是内科大夫由于忙等原因没去做，我们曾经跟针灸科一起合作，做一个课题也观察到比较好的疗效，毕竟多一个治疗手段。抑郁症这个精神健康问题，本病例只是针药并用的方法，另外如果加进来情绪调整会更丰满一点，中医相当重视精神调理的问题。我有一个想法，我临床体会是这样的，对于抑郁症包括失眠等，我一直在思考一个开窍醒神的办法来达到解郁安神，这个可以作为一个想法跟大家分享。

范吉平教授：

抑郁症是常见病，疗效也非常好，这个病例对于诊断来说，应该考虑排除颈椎病，因为她从头晕、手臂麻木，63岁女性，这些表现都符合颈椎病，但是从量表诊断抑郁症，是不是考虑抑郁症合并颈椎病？但是对中医来说，实际上完全可以不用诊断究竟是西医什么病，异病同治在中医完全可以取得非常好的效果。

史大卓教授：

刚大夫给了一个很好的思路，对于抑郁症来说目前是一个很常见的疾病，大概发病率能达到30%，中风的患者、冠心病的患者发病率能达到60%左右，这是一个很常见的疾病，目前治疗的方法很多，都是疏肝解郁、养心安神、开窍醒神等方法，你给这个病例提供舒达少阳这个信息，升提阳气这个思路，临床上还是很有启发的，希望你能拿出一个更好的方案，证明这个思路对抑郁症的疗效，这是你下一步要考虑的事。

4 结语

本案采用针药结合的方法治疗抑郁症患者一例，以“七神针”为主穴，结合舒达少阳的草药舒达少阳，理气解郁，豁痰开窍，宁心安神，其疗效显著，且起效快，无不良反应，有效改善躯体症状及情绪症状，提高患者生存质量。由本病例所示，中医传统的治疗方法，方药及针刺在治疗抑郁症方面表现出了巨大优势，后续研究应更加深入地探索长期有效地控制病情稳定的治疗措施及方案。笔者希望通过对本文典型病例的剖析，能打破现阶段抑郁症的治疗局限性，为中医药防治本病提供新的思路和方法。