李密密 马金成 宗凯 卫彦 寇吉友

喉源性咳嗽，亦称“喉咳”，20世纪80年代作为一个独立的疾病被提出。病位在咽喉部，咳点在声门以上，其典型症状是：咽喉作痒，痒则致咳，无痰或少痰，咳声频频而阵作，不咳时如常人。其病程可长可短，全身症状不明显。咽喉部检查可见咽部充血，或咽喉后壁有多量小滤泡。肺部检查及实验室检查无异常。根据临床特征，喉咳属中医学“喉痹”范畴[1]。《内经》载：“一阴一阳结谓之喉痹。”[2]15历代医家多将“一阴一阳”与经脉的阴阳属性相对，但未言明其实质。故在临证中将阴阳具体到经脉的“营卫”层面，据此潜方用药，疗效显著。不揣浅陋，详述如下。

1 理论探讨

1.1 一阴一阳，实质探寻

关于喉痹的病机，历代医家多从《内经》“一阴一阳结谓之喉痹”认识。然而阴阳的涵义宽泛无际，语境不同，涵义即变。以唐代王冰为代表的多数医家从经脉层面将“一阴一阳”理解为十二经脉中的“一条阴经和一条阳经”。王冰谓“一阴谓心主之脉，一阳谓三焦之脉”，认为“阴阳”指手厥阴心包经和手少阳三焦经。此外，现代医家刘大新[3]认为“阴阳”是指脉象，而不特指两条经脉。以上两种观点仅对“一阴一阳”的认识指明了方向，但未言明阴阳的实质。“治病必求于本”，求“本”即是求病机的实质，故治疗喉痹须明“一阴一阳”的实质。“手太阴肺经出肺系、足阳明胃经循喉咙入缺盆、足太阴脾经挟咽连舌本、手少阴心经挟咽系目系、手太阳小肠经循咽下膈、足少阴肾经入肺中循喉咙挟舌本、足厥阴肝经循喉咙之后上入颃颡……”一方面，以上《内经》中的记载揭示了咽喉部经脉循行的复杂性；另一方面，课题组观察到喉咳为病常同时累及多条经脉，故独责一经一脉似有偏颇，且仅限于经脉层面的探究，难以探明阴阳实质、满足临床需求。课题组发现，虽然喉咳为病所及经脉复杂，然而，行于经脉内外、周流一身的“营卫”是所有经脉共同的物质基础。 经脉功能的实现无不赖于营卫。故兼具物质性和功能性的营卫即是“一阴一阳”的实质。临证中，课题组以“营卫”应“一阴一阳”，横向调营卫，纵向辨经，临床疗效满意。

1.2 一阴一阳，内应营卫

《四圣心源·气血原本》[4]云：“其在脏腑则曰血，而在经络则为营，营卫者，经络之气血也。”脏腑的物质基础称“血”，而经络的物质基础则称“营”。营卫合则为一，分则为二，营属阴，卫属阳。《内经》多处将“阴阳”与“营卫”并论，一则，《灵枢·卫气》[5]曰：“其浮气之不循经者，为卫气；其经气之行于经者，为营气，阴阳相随，内外相贯。”将营卫描述为行于经脉内外的阴阳。二则，《素问·生气通天论篇》[2]5曰：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”将营卫的功能直接用阴阳表述。物质的营，化生于中焦，精专柔和，行于脉中，起于手太阴肺经，按经脉衔接顺序贯注，终于足厥阴肝经，周而复始；物质的卫，化生于中焦，剽悍滑利，行于脉外。功能的营，循环围绕且荣养周身；功能的卫，围绕环周且卫外为固。故从阴阳属性而论,有“营阴卫阳”之说。阴阳与营卫，一言属性，一言物质和功能，阴阳表述营卫的性质，营卫彰显阴阳的内涵。如此将哲学的阴阳具体到实质的营卫，可指导临床治疗。

1.3 营卫气逆，结而为痹

《素问·痹论篇》[2]86云:“帝曰：营卫之气亦令人痹乎？岐伯曰:荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病。”营卫调和，则气旺血盈，周身得以濡养，经脉通利，人体各部功能正常。营卫生理秩序遭到破坏则称“营卫气逆”。逆，逆其和顺，不协调之意。营卫气逆表现为营失循环荣养之职，卫失环周卫外之能，营卫不能相携的状态。气逆不宣，最易成痹，如清代林佩琴《类证治裁·痹症》所言:“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”咽喉为肺之门户属肺系，与外界直接相通，为外邪入侵和营卫抗邪外出之地，故喉咳多见于外感后。外感时营卫气虚，若祛邪不利，致邪气稽留于经脉，营卫气逆，营气涩而不行，卫气壅滞不畅，则正邪搏结而为痹。“结”在《说文解字》中云：“缔也。”在古代医学中“结”有凝聚、不通畅之义[6]。此处指营卫与邪气的胶着状态。此外,喉咳因于杂病而发者，多由情志不遂，肝气郁滞，气郁化火，火性上炎，循肝脉达喉咙，扰动咽喉部营卫，致营卫气逆，与火搏结，而发喉痹。喉痹日久，营卫留滞不宣，碍于气化，则化湿、生痰、成瘀。从喉痹临床表现分析：营卫气逆，卫气郁滞，“气有余便是火”，故喉部色赤；“热极生风”，火炽化风而痒；“喉主天气”，喉部不利，肺失宣肃，遇痒则咳；营阴不行，壅滞不通，津停为“痰”，血滞为“瘀”，故可见咽喉部滤泡增生，且顽固不化。

2 治法治要

2.1 调和营卫，辨证归经

“逆其气则病，从其气则愈”，营卫气逆，首当调和营卫，以“从其气”。此处“调合营卫”不同于太阳中风表虚证中桂枝汤的用法。调合营卫论治喉咳时，重在“和营”，恢复营阴“藏精而起亟”之用，强调以纠偏为主、偏以求和。自拟喉痒止咳方，具体方药：玄参20 g、金银花20 g、牛蒡子20 g、桑叶20 g、菊花20 g、沙参20 g、麦冬20 g、茯苓15 g、诃子20 g、桔梗15 g、生甘草 10 g。该方以玄参为君药，入营分，达咽喉，清热解毒以散结。李中梓的《雷公炮制药性解》[7]记载玄参“疗咽喉……解热毒” “玄参气轻清而苦，故能入心肺，以清上焦之火”。臣以银花、牛蒡子、桑叶、菊花、麦冬、沙参。银花甘寒，清热解毒、透营转气而不伤阴；牛蒡子辛苦寒，桑叶、菊花辛凉透散，通达咽喉，疏散郁火，利咽消肿，可止喉痒；麦冬、沙参甘凉润，药入阴分，育阴以敛火，共助君药和营卫。上方佐以诃子、茯苓，诃子性平苦涩，敛肺止咳，涩肠止泻，佐制君臣寒滑之性；茯苓淡渗利水，引火下趋从小便而出，又可防聚湿成痰。合桔梗汤，可利咽止咳。上方清肃上焦，轻以去实，不犯中下，无开门揖盗之弊。其侧重于彼此关系的和谐统一，强调以纠偏为主，补益为辅，可恢复人身自和能力，重建“阴阳—营卫”和谐通畅状态。

辨证“归经”，用药精准。喉咳因于感冒，时日未久(2个月内)，无他经之症者，多从手太阴肺经论治，酌加杏仁、苏叶；时日已久(超过2个月)，痰多纳差者，从足太阴脾经、脾脏论治，酌加白术、橘红、半夏；时日已久，咳则小便出或伴腰膝酸软，或素日劳倦，痒咳夜重者，从足少阴肾经、肾脏论治，加五味子、蛤壳，唾咸者加牡蛎、功劳叶、甜杏仁。喉咳见巅顶头痛，或胸胁满闷，咽干口苦者，从足厥阴论治，酌加广郁金、青黛、枇杷叶。尚须注意，先咳后胁痛者，属肺金克伐于肝木，宜加白芍、五味子、细辛等。若咳嗽咯血，自汗出，多从手少阴、手厥阴论治，宜用西洋参、黄芪、牡蛎、白薇等。统固营卫、结合“归经”论治喉咳，临床取效快速。

2.2 强调服法，药后自养

喉痒止咳方服法为每日1剂，水煎取汁300 mL，频服代茶饮，食后服。临证中应着重向患者强调频服代茶饮。临床观察发现，喉痒止咳方加减频服代茶饮治疗喉咳较正常口服取效更快。分析其原因有三：其一，“代茶饮”使药物直达咽喉。药物浸润咽喉部，直接调整局部营卫气机，故事半而功倍。其二，“频服”使药力弥留上焦。“治上焦如羽，非轻不举”，频服顺应上焦疾病治则，分散药力，使药效持久，时时作用于咽喉部，故可增效。其三，以药代茶减少了患者饮用其他饮料的机会，减少了对咽喉的刺激，起到了防护作用。若初次饮用出现咽喉不适、呛咳等，嘱患者尝试先用纱布滤净杂质，然后尝试尽量小口、试探性代茶饮，若不再出现呛咳或不适感消失后再饮用下一口。此方偏于寒凉，不可久服，待患者喉咳症状消失后嘱其停药自养。药后自养即嘱患者尽量避免接触刺激性食物、气味，采用米汤代茶饮10～15天。米汤代茶饮，一则米汤性偏凉，可以延续药效，发挥一定的治疗作用；再则可以帮助患者建立自我养护的意识，养成自我养护习惯，以防复发。

3 验案举隅

患者，女，40岁。2019年3月8日初诊，主诉：阵发性喉痒干咳3个月。自述3个月前因受凉出现鼻塞音哑、流涕、咽痛。症见喉痒则咳，呈阵发性，痰少色略黄质黏，食辛辣食物、遇烟易引发，约5～6次/天，纳呆，乏力，舌尖部红点，苔黄，脉沉滑。查：咽部微赤，咽后壁淋巴滤泡增生。诊断：喉源性咳嗽(营卫气逆，痰火内结)；治法：调合营卫，化痰解毒；处方：自拟喉痒止咳方加减，玄参20 g、金银花20 g、牛蒡子20 g、桑叶20 g、菊花20 g、沙参20 g、麦冬20 g、茯苓15 g、诃子20 g、桔梗15 g、生甘草 10 g、白术15 g、橘红15 g、半夏15 g，7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，频服代茶饮，食后服。

2019 年 3月 15 日二诊：诉喉咳发作频率减为1～3次/天，纳食增加，乏力缓解，但平素易腰酸，舌淡红，苔薄黄，脉沉。治法：益阴和营、补肾健脾，调整方药为：玄参20 g、金银花20 g、牛蒡子20 g、桑叶20 g、菊花20 g、沙参20 g、麦冬20 g、茯苓15 g、诃子20 g、桔梗15 g、生甘草10 g、白术15 g、橘红15 g、五味子10 g、功劳叶15 g，继服7 剂。

2019年3月22日三诊：诉痒咳已无，乏力腰酸消失。调整方药为：玄参20 g、金银花20 g、牛蒡子20 g、桑叶20 g、菊花20 g、沙参20 g、麦冬20 g、茯苓15 g、诃子20 g、桔梗15 g、生甘草 10 g、白术15 g、功劳叶15 g，嘱患者7剂后停药自养。随诊3月余，喉咳未见。

按 该患者因3个月前受凉感冒，余邪滞留，营卫气逆，卫气郁闭则化火、生风，故色赤、喉痒，喉部不利，遇痒则作咳；营阴凝滞，可见咽后壁淋巴滤泡增生；日久煎灼津液，故痰少、色黄、质黏；痰湿困脾，故现纳呆、乏力。辨证“归经”，属“足太阴脾经”，予喉痒止咳方调和营卫、透邪外出，加白术、橘红、半夏健脾化痰，培土生金。三诊时患者诸症消失或缓解，暴露平素易腰酸的症状，说明患者肾气本有不足，故及时添加五味子、功劳叶，标本兼顾。该方无开门揖盗之患，更无引邪入中之忧，米汤代茶饮巩固疗效。

4 结语

喉咳，咳点在声门以上，归属经络病范畴。营卫为经络之气血，营卫气逆，结而为痹，故属于中医“喉痹”范畴。《内经》谓：“一阴一阳谓之喉痹。”上层阴阳，内应营卫，营卫诠释了“一阴一阳”的实质。“阴阳—营卫”，实为一体，一言属性，一言物质和功能。“营卫气逆”为喉咳之本，故治宜调合营卫，以偏求和。需注重辨证“归经”，纵向辨经，横向调营卫。服法强调频服代茶饮及药后自养。该治法疗效显著，其值得进一步研究。