杭远远 金毓莉 钱赟

痛经是指妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚或剧痛晕厥者，其中无明显器质性病变者为原发性痛经，即功能性痛经，为妇科常见病，多见于青少年女性[1-2]。原发性痛经多伴有恶心、呕吐、腹泻等症状，西药以非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)为常规治疗，有效率约75%～ 80%[3-5]。而中医药治疗原发性痛经具有辨证求本、标本兼治的特点与优势。蔡小荪教授，字一仁，上海江湾蔡氏妇科第七代嫡系传人，全国第一、二、三、四批名老中医药专家学术经验继承人指导老师，中国百年百名中医临床家。治疗妇科病注重审证求因、治病求本，创周期疗法，以“妇人以阴血为主，理气为先；主冲任、重肝肾、顾脾胃”为治疗大法，用药轻灵醇正。现将蔡老师审因辨治原发性痛经及用药特色经验介绍如下。

1 探本究源，肝脾肾为重

《傅青主女科》云：“经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛。”《张氏医通》曰：“气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重。”蔡老师认为原发性痛经是由经血流通不畅，造成潴留，刺激子宫收缩痉挛而引起的痛经。究其病因，多为经期淋雨涉水、过食冷饮或长期居住阴冷寒湿之地，寒温失宜，寒客胞络，致经血凝涩，流通不畅；或因忧思抑郁，气滞失畅，致经血排出困难，不通则痛，而为实证。亦有因素体气虚，无力推动血脉运行，致胞脉不畅，血滞作痛，或因房室过度，劳逸失常，精血亏虚，不荣则痛而发为痛经。“凡妇人经行作痛，夹虚者多，全实者少”，原发性痛经如迁延不愈，邪实久滞，便耗伤气血，血海空虚，胞宫失于濡养，不荣则痛，故病久者多为虚实夹杂之证。

蔡老师推崇河间学派刘完素“调经着重肝脾肾”理论，认为肝、脾、肾三脏功能失调与原发性痛经的发生密切相关。“肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生”，肝为风木之脏，以气为用，又藏血为冲任所系，肝气冲和则血脉流通；脾为后天之本，运化水谷精微而为气血生化之源，并能统血、摄血，脾旺则经自行；肾为先天之本，藏精血而司二阴，月水赖肾以施化，“肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争则气必逆，故尔作痛”。

2 辨证求本，虚实为要

蔡老师常根据月经的期、量、色、质，参考舌脉及腹痛性质进行辨证，其中尤重虚实辨证，以避免“虚虚实实”之误。“实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实”，此为临床一般规律，蔡老师认为不可一概而论。如膜样痛经[6]，是一种月经来潮第3～4天发生的痛经，疼痛剧烈，待一块完整的内膜排出后疼痛方缓，虽痛于经行之际，确为实证；可按可揉属虚，拒按拒揉属实，适用于不严重的病例，若瘀滞较重，由于按、揉可使瘀血排出畅通，疼痛减轻，故喜按喜揉者亦可为实证。而既喜按又拒按者，一为轻按较舒，重按痛甚，缘兼寒兼瘀，寒轻而瘀重也；一为轻按痛甚，重按反舒，缘夹瘀夹虚，瘀少而虚甚也。

瘀阻型原发性痛经在瘀血未下之前，患者腹痛较剧，属血瘀实痛，而既下之后，血海空虚、胞脉失养，腹痛绵绵，多为虚证；其脉象多为弦涩脉或弦紧脉，当痛剧致晕厥时反而为细弱脉，此时，不可因脉象细弱而误认为是虚证。又有患者本阴虚之体，经期受寒导致寒湿之气侵入胞宫，寒凝瘀阻而致经行腹痛者，其舌质常红而白苔极薄或仅在舌根处有薄白苔，个别患者甚至无苔，是以阴虚为本，寒痛为标，不可因舌红少苔或无苔而认为纯系阴虚内热之证。

3 求因止痛，标本兼顾

治疗原发性痛经，蔡老师强调不尚单纯止痛，应以求因为主，止痛为辅。急则治其标，痛剧时以止痛为先；缓则治其本，痛缓时以治本为主。但是止痛和治本又不可截然分开，如瘀阻型原发性痛经，倘若一味止痛治疗，而不加用活血化瘀之品以治本，虽用大堆止痛药仍达不到止痛效果。

妇人以阴血为主，研究表明，四物汤可调血理血，通过调节激素、中枢镇痛、解痉等途径，有效治疗原发性痛经[7]。蔡老师在四物汤基础上创制了四物调冲汤，具体方药：当归9 g、川芎4.5 g、白芍9 g、牛膝9 g、香附9 g、元胡9 g、丹参9 g、红花4.5 g，去熟地黄之滋腻以防壅塞，增香附气中之血药以理气调经，缘气为血之帅，气行则血行也，增牛膝、延胡索、丹参、红花活血调经之品，即所谓“血实宜决之”，治则以通为用，共奏行气活血调经之效，通而不痛，并以之为基本方辨证加减治疗原发性痛经[8]。

逐瘀化膜方，具体方药：当归尾10 g、川芎6 g、土牛膝10 g、桂枝3 g、赤芍10 g、延胡索12 g、花蕊石15 g、制香附10 g、制没药6 g、桃仁10 g、失笑散12 g，以活血祛瘀、化膜定痛，多用于经行血块较多之瘀阻型原发性痛经。方中易以当归尾、赤芍化瘀调经，土牛膝下行逐瘀；增桂枝辛散温通以助血行，花蕊石下内膜，桃仁、失笑散使所下内膜分碎以化膜，制没药以活血化瘀定痛。经血极不畅者，增三棱以破血；所下内膜仍为块状者，增益母草以化内膜；瘀久化热者，增牡丹皮凉血散瘀止痛；痛剧致痉挛者，取牵正散之义，酌加全蝎、蜈蚣等虫类药以解痉止痛。

温经止痛方，具体方药：当归10 g、川芎10 g、白芍10 g、大生地10 g、制香附10 g、怀牛膝10 g、艾叶3 g、桂枝3 g、吴茱萸3 g、小茴香3 g、炒延胡12 g、炮姜3 g，以温通止痛，多用于小腹冷痛明显之寒凝型原发性痛经。全方据“血得温则行”之理，在四物调冲汤基础上，参合温经汤辨证加减而成。研究证实[9-10]，温经汤比NSAIDs更能有效改善原发性痛经；服用温经止痛方的同时，在任脉之神阙、关元及经外奇穴子宫穴处施以艾灸，更能增强温经散寒、调经止痛之力。若本阴虚之体，而受寒凝者，经期当先温经散寒止痛以治其标，如恐用药偏温燥，可酌情加用赤芍、牡丹皮等凉血之品以防其伤阴，经后再予养阴以治本。

理气止痛方，具体方药：全当归9 g、川芎4.5 g、焦白芍6 g、制香附9 g、台乌药9 g、金铃子9 g、广木香3 g、延胡索4.5 g、青皮4.5 g、陈皮4.5 g，以理气止痛，使肝宁而血安，气顺而痛止，多用于少腹胀痛、时有嗳气之气滞型原发性痛经。“疏肝经自调”，故以香附、青皮、陈皮疏肝解郁，理气调经；乌药、木香顺气开郁；金铃子、延胡索行气通滞，活血止痛。若胀痛较甚，加乳香、没药增强活血行气止痛之力。

至于兼症，可与主症并治，主次兼顾，而有些只需主症缓解，兼症亦随之缓解。如瘀滞化热所致之痛经，常伴有大便秘结、口干不欲饮等症状。大便秘结者，可在活血调经的同时加用生大黄等清热泻下之品，以通幽攻实，生大黄又具有活血破瘀之力，标本兼顾；而口干不欲饮是因瘀滞化热所致，为里实之症，与津液不足之口渴不同，处方时无需兼顾，只需运用赤芍、牡丹皮等凉血行血之品，待瘀下热清，主症蠲除，则口干不欲饮之症自然消失。但有些兼症为生理现象，不可误诊为病态，如经期常伴有里急后重、多便感，但是大便成形者，缘经期肝血旺盛，冲任充盛，下注于胞宫，刺激直肠所致，属经期正常反应，应与脾虚失健之经行泄泻、宫冷受寒之痛经便溏进行区别，避免误治。

4 用药特色

4.1 轻灵醇正，深谙药性

“九加一，蔡一贴”，蔡老师在承家传简、轻、验的基础上，参入晚清孟河医派费伯雄的醇正、和缓思想，用药轻灵醇正[11]，无太过与不及之弊，反对诸药堆砌、大量猛攻。调血诸法，皆以调气为先导，气者，至灵、至捷、至活之物也，“治气如羽，非轻不举”，轻不仅指剂量轻，更在于精简中收效，轻灵指精明扼要，恰到好处，以药病相抵为贵。醇正者，即精一而不杂，指配伍严密，抓住疾病的本质，宗“义理之的当，而不在药物之新奇”之旨，遵“有是证，便用是法是方是药”之训，用药酌之又酌，不滥用每一味中药。蔡老师临诊处方每次3～7剂，每剂处方不超过12味中药，每味药轻者1～3 g，重者也不过12～15 g，每剂药物总量多在70～100 g。蔡老师在治疗原发性痛经时，所用公丁香、木香、降香、玫瑰花、佛手剂量仅为1～3 g，柴胡、青皮、枳壳等理气调经之品仅用5 g，路路通、延胡索、郁金等通经止痛之品也不过10 g；在治疗虚寒型原发性痛经之呕吐、腹泻时，仅用3 g之桂枝以温散，3 g之炮姜以温中健脾止泻，中病即止。

蔡老师强调用药宜深谙药性。如川芎一味，为妇科常用药，在四物汤中为引经药，可上达巅顶、下行血海，但对于经期之伤寒发热，不可因其辛温宣行而轻率用之。川芎走而不守，倘若邪犹在表，用之反引邪入里，扰动血室，而成寒热往来、昼则安静、暮则谵语的热入血室之证；若已成热入血室之候，川芎更须避用，可用行血祛瘀而无走窜之弊的桃仁、赤芍、牡丹皮等。脾胃为后天之本，凡经行之际，禁用苦寒辛散之品，恐伤及脾胃；倘若脾胃失健，腥臭之品亦当避用，如五灵脂、阿魏等，因其具有腥臭之气，妨碍脾胃，用时尤宜审慎。蔡老师使用药物多炒用，既可改善药物之偏性，又可使药物焦香，以健脾和胃助运化进而增强药力。

4.2 行经前三天即开始服药

蔡老师强调治疗原发性痛经须在月经前三天即开始服药，方能显效。缘行经期子宫泄而不藏，血海由满盈而溢泄，气血由盛实而骤虚，机体呈现“重阳转阴”状态；经净后子宫及冲任二脉气血逐渐恢复，阴阳渐趋平衡；而行经前三天是冲任、胞宫气血“重阴转阳”之际，此时最能调节阴阳，故须在行经前三天即开始服用滋肾健脾疏肝止痛之剂，以调节冲任、胞宫气血阴阳。

4.3 特色穴位贴敷

研究发现，在任脉之气海、关元穴，脾经之三阴交穴处贴敷蔡氏痛经贴(由红花、乳香、没药、片姜黄、桂枝、沉香、冰片、血竭等组成)可调节冲任气血、通经止痛，能够有效治疗气滞瘀阻型原发性痛经[12]。另有研究表明，蔡氏解痛贴(红花、乳香、没药、片姜黄等组成)可通过降低白细胞介素-1β、前列腺素E2、前列腺素F2α、P物质水平，调节神经免疫，从而抑制子宫收缩，有效缓解痛经[13]。同前所述，贴剂也应在经行前三天即开始使用。

5 病案举隅

患者，女，29岁，已婚，1975年5月16日初诊。主诉：经行腹痛七年。经期尚准，临行前沉闷急躁，每经行第2日起小腹冷痛吐泻、畏寒肢清，由来7年，口服止痛片及注射阿托品均无效。兹月事方净，舌苔薄白，脉细。西医诊断为原发性痛经，中医诊断为痛经，证属肝郁气滞、寒湿凝阻证，拟先疏肝解郁后再温调冲任。处方：炒当归9 g、大熟地9 g、川芎4.5 g、白芍9 g、柴胡4.5 g、广郁金9 g、陈皮4.5 g、合欢皮9 g、泽泻9 g、清炙草2.5 g，5剂，每日1剂，水煎温服。

1975年7月4日二诊：药后见舒，经期将届，神差微畏寒，舌苔薄白，脉细，拟温调冲任。故前方去柴胡、郁金、合欢皮、泽泻，增姜半夏4.5 g、煨木香3 g、川桂枝2.5 g、淡吴萸2.5 g、淡干姜2.5 g、延胡索9 g、失笑散12 g，4剂，每日1剂，水煎温服。

1975年8月22日三诊：经行准期，腹痛吐泻显见好转，畏寒肢冷减轻，舌质红，苔薄，根微白，脉细，再拟温调。上方去半夏、桂枝、干姜，增炮姜3 g、川断肉12 g、金毛狗脊12 g、炒白术9 g，3剂，每日1剂，水煎温服。

继续调治3个月，随访半年后无明显不适并已怀孕。

按 《竹林女科》云：“冲脉、任脉起于胞中，为血之海，寒气冲气，血涩不行，成癥作痛。”本患者痛经7年，经前烦躁，经期小腹冷痛，兼见寒象，故辨为气滞寒凝证。究其病因缘其平素忧虑过多，贪食冷饮，保暖不佳所致。虽然脉象为细，此为寒凝血脉，肝郁气滞血行不畅所致，却属实证，不可因脉象为细而误以为虚证，此即舍脉从症。一诊遵循“女子以血为本”，法四物调冲汤以理血调经，又气为血之帅，气行则血行，故经前予以疏肝舒郁、宽胸缓急之法，拟逍遥散并甘麦大枣法出入。二诊经期将届，血得温则行，故在经行前三天即予以温宫逐寒，调经止痛，因疏肝解郁之品多偏寒性，故去之，增姜半夏、煨木香、淡吴茱萸、淡干姜以温中止痛，加川桂枝以温通四肢经脉；因气滞则血滞，血得寒则凝，故加延胡索、失笑散以活血化瘀助血行。三诊虽舌质红，但根部微白，此为下焦之寒尚未根除，不能仅凭舌质红而忽略有寒，故以炮姜易干姜增强温补之力，增川断肉、金毛狗脊以通调血脉、温补下焦，加炒白术以健脾助运化，增强疗效。除因加大温暖下焦之力而重用川断肉、金毛狗脊至12 g外，其余单味药物用量均不到10 g。缘病情缠绵较久，难以速愈，故须继续调理3个月，以巩固疗效。