张宁 刘佳 刘凡琪 陈娟 祁宇 刘爱琪 王京 孙丽丽 刘林 岳利峰

据WHO统计，中国目前约有1.3亿围绝经期妇女[1]，围绝经期女性中失眠发病率高达42%[2]，对围绝经期女性身心健康造成了极大危害。西医治疗远期效果不理想且不良反应较大。相比西医治疗，中医治疗针对性更强，不良反应少，反跳风险较小。围绝经期失眠在中医古籍中无专门记载，多将其归为“不寐”“脏躁”“经断前后诸症”等范畴。围绝经期阶段主要病理变化为肾精亏虚，且女子以肝为先天，故肝肾与围绝经期失眠密切相关。笔者通过肝肾与围绝经期失眠的理论联系以及临床从肝肾论治围绝经期失眠优势等方面进行讨论，认为从肝肾论治围绝经期失眠值得探析，临床治疗当以肝肾为先。

1 从肝肾论治围绝经期失眠的理论依据

《素问·上古天真论篇》有载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”围绝经期一般是指女性在45～55岁，正处于“七七”阶段，肾气渐衰，肾精不足，阴血衰少，无以濡养神窍，导致失眠，围绝经期失眠以肾虚为本。肝肾同源，母子相生，肾虚不及，肝木失养，且“女子以肝为先天”，肝与围绝经期失眠有着千丝万缕的联系。

1.1 围绝经期失眠以肾为本

中医辨治多将围绝经期失眠定位于肾[3-5]，这与肾的生理功能及生理特性有关。围绝经期肾精不足，累及他脏，影响整体气血阴阳从而引起失眠。

1.1.1 肾精充足是神安得寐的物质基础 肾藏精，主闭藏，含阴阳。肾精是人体正常生理活动的物质基础，亦是神安得寐的基本前提。肾为封藏之本，精藏于肾而不失，精充则神安，神安则能寐。张介宾云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”在肾阴敛藏与肾阳激发相互协调作用下，五脏气血安和，阴阳出入有度，眠得以安。

1.1.2 肾精不足是围绝经期失眠的主要特点及病理基础 肾精不足，累及他脏，发为失眠。围绝经期阶段，肾精、肾气日渐衰少，精不养神，神不安则不寐。“凡五脏受伤，皆能使卧不安”，肾为“五脏六腑之本”，肾精不足，累及他脏，引发失眠。名老中医贾跃进提出围绝经期失眠病机总属肾水亏虚，阳盛阴衰，阴阳失交[6]。有医者认为肾精不足是围绝经期失眠发生发展的基本病理基础[7]，肾阴、阳虚证是围绝经期阶段最常见的证型[8]，临床上从肾论治围绝经期失眠常可取得良好疗效[9-11]。临床还可从肾联合其他脏腑进行治疗[12]，可有效缓解失眠。现代研究发现补肾中药多具有雌激素样作用，对下丘脑一垂体—卵巢轴有多水平、多靶器官的作用，能有效改善围绝经期相关症状[13]。

1.2 围绝经期失眠与肝密切相关

《河间六书》有载：“天癸既行，皆从厥阴论之。”女子以肝为先天，经、带、胎、产、乳等各个生理现象都与肝密切相关。围绝经期是女性必经的生理阶段之一，肝在此阶段的生理病理变化对围绝经期女性影响颇大。

1.2.1 肝的生理功能正常是夜寐得安的必要条件 肝藏血，主疏泄，王冰云“肝藏血……人静则血归于肝脏”。肝藏血功能正常，寐时血得以归其所在。肝藏血，血舍魂，肝为魂之处。许叔微《普济本事方》中载：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”魂安是夜寐的必要条件，而肝藏血又是魂安的基本前提。肝疏泄正常，则气机畅，气血和，五脏安，阴平阳秘，精神乃治，夜安得寐。

1.2.2 肝血不足是围绝经期重要的病理变化 女子属阴，以血为本。《灵枢·天年篇》指出：“五十岁，肝气始衰。”妇女经、带、胎、产等各个生理活动都需以肝血为基础，日久天长，肝血暗耗，肝体失养则魂不安于舍，即发生夜寐不安。肝为气血之枢，气血失和，无以濡养其他脏腑，亦可导致失眠。王耀献教授提出失眠的病因不外气和血，病机则多与肝脏有关，临床辨治时强调从调肝入手[14]。国医大师颜德馨[15]认为失眠每以情志、精神刺激为主因，与肝密切相关，针对顽固性失眠从肝胆论治而独效。

1.2.3 肝气郁滞是围绝经期失眠的主要诱因 肝为刚脏，最易动荡。孙思邈在《备急千金要方》中提到：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎，嫉妒忧恚，染着坚牢、情不自抑。”围绝经期女性多有情志不舒，烦躁易怒，甚至抑郁。肝失疏泄，则气血运行不畅，不能畅达周身，上至脑窍，神明失养则发为不寐。围绝经期是发生情绪障碍、睡眠障碍的高发阶段，两者常相互影响，使病情更加复杂难愈。国医大师王琦提出失眠主因“肝失条达，魂不安藏”，常以“调肝安魂、交通阴阳”为治疗纲领[16]。名老中医刘永年认为不寐的病因病机主要与肝密切相关，治疗情志不畅所致的不寐当先“疏肝达郁，先流其气”[17]。陈铭奇等[18]通过对围绝经期失眠证素研究分析发现除肾阴亏虚外，肝郁气滞为最常见的证素。现代研究提出“情绪整合效应假说”[19]，发现通过针刺持续累积效应可以在情绪中枢皮质得到响应，并在情绪神经环路得到整合并产生应答，作用于相关中枢后进一步实现对睡眠生理结构以及情绪障碍的良性调节作用，从而综合改善睡眠状态。另有临床研究表明在围绝经期失眠人群中，肝郁组较非肝郁组5-羟色胺显著降低，证明肝对围绝经期失眠有着较大影响[20]。

1.3 肝肾同源，盛衰相息，共同导致围绝经期失眠

肝肾为母子之脏，生长相依，有乙癸同源、肝肾同治之说。围绝经期失眠与肝肾二脏关系密切[21]。在围绝经期失眠的临证治疗中，肝肾同源主要体现在精血互生、藏泻互用两个方面。

精血互生，同盛同衰。肝肾同居下焦，肝藏血，肾藏精，肝血得肾精以生，肾精得肝血以充。《素问·阴阳应象大论篇》中载：“年四十，而阴气自半，起居衰矣。”围绝经期阶段，肾精不足，水不涵木，影响疏泄，气血运行不畅，无以濡养神窍，或阴不制阳，肝阳上亢，虚火扰神，使人寝不安夜不寐。

藏泻互用，疏闭相因。肝疏泄正常，则肾精乃藏；肾精闭藏得当，肝得以濡养，保持正常疏泄。肝失疏泄或疏泄太过，亦或肝火太盛，下劫肾阴，均可使肾封藏失职；肝血不足，无以充养肾精，使阴虚更甚，虚烦不眠。女子围绝经期，气血阴阳失司，脏腑功能失调，清窍失养或被扰，则发为不寐。徐凌云教授认为围绝经期失眠多属阴虚肝郁证，与肝肾密切相关，治疗当滋补肝肾兼以疏肝[22]。亦有医家认为肝肾不足是围绝经期失眠的发病基础[23]，可从肝肾同源理论进行探讨[24]。

2 临床从肝肾论治疗效显著

围绝经期失眠以肾虚为本，与肝息息相关。《医宗必读》中记载：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。北方之水，无实不可泻，泻肝之所以泄肾。”肝肾二脏，荣损相依，治肝以治肾，治肾可治肝。

有大量的临床研究表明从肝肾治疗围绝经期失眠可取得良好疗效。高毅东等[25]通过对近年的文献统计分析发现从肝肾论治围绝经期失眠能提高临床疗效，且不良反应小。籍明智等[26]运用补肾疏肝中药，即六味地黄丸合逍遥散加减治疗36例围绝经期失眠患者，对照组予安定片及谷维素治疗，治疗组总有效率为91.67%，对照组总有效率为69.44%(P<0.01)，差异具有统计学意义，治疗组疗效优于对照组。李健等[27]采用滋肾调肝法治疗围绝经期失眠患者50例，前两周以调肝为主，2周～3月以滋肾阴为主，对照组予舒乐安定每次1片睡前口服，以匹兹堡睡眠质量指数量表评分变化、SF-36生活质量量表评分变化以及不良反应为疗效评价指标，观察对比两组治疗后2周及3个月患者睡眠。研究结果表明滋肾调肝组在睡眠质量、睡眠效率以及日间功能上改善明显优于单纯西药治疗组(P<0.05)。古衍等[28]采用补肾平肝法治疗32例阴虚火旺型围绝经期失眠患者，治疗组用自拟补肾安神方，对照组26例服用舒乐安定片治疗。治疗组总有效率为87.5%，对照组总有效率为73.1%，治疗后治疗组中医症候积分、Greene评分显著下降。

3 从肝肾辨治围绝经期失眠

围绝经期失眠根本病机在于肾虚，笔者认为与肝密切相关，其主要证型有肾虚肝郁、肾虚肝亢和肝肾阴虚。围绝经期失眠初期以肾虚肝郁为主，后肝郁化火，耗伤阴精，由肾虚肝亢向肝肾阴虚转化，总体病程虚实夹杂，初期以实为主，中后期以虚为主。治法当肝肾同治，根据“实则泄之，虚则补之”的原则，辨证选择补肾疏肝、平肝亦或养肝[29]。

3.1 初期以补肾疏肝为法

在疾病发生初期常见肾虚肝郁证[30]，临床表现多有失眠伴头晕头胀、烦躁易怒、两胁胀痛、腰膝酸软，舌边尖红苔薄黄、脉弦数等。在补肾的基础上，可配合使用逍遥散加减，以柴胡疏肝理气，调理气机，当归、白芍养血敛阴，白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权。笔者在临床跟随导师学习时，观察发现肾虚肝郁型占较大比例，故临证时多辅以疏肝理气之品。陈家旭教授从肝肾论治围绝经期失眠，治疗上主要采用补肾疏肝之法，以逍遥散为基础方，配合川断、桑寄生、牛膝补肾调血，肝肾同治，疗效显著[31]。同时，也重视对患者的精神疏导，规劝患者知天命，知足而少私寡欲，主张情绪平和，无太过或不及。若肝郁化火者，可使用丹栀逍遥散加减[32]。

3.2 中后期以补肾平肝、养肝为法

随着病程进展可见肾虚肝亢证，主要表现为失眠多梦、眩晕耳鸣、头重脚轻、腰膝酸软、舌红少苔、脉弦细数等。临床可用六味地黄丸加天麻、钩藤、羚羊角等平肝潜阳药物；肝肾阴虚证多表现为失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，头晕目眩，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数等，常用一贯煎加减。方中生地、枸杞滋补肾阴，当归养血柔肝，川楝子疏肝泻热，北沙参、麦冬养阴生津，为“滋水涵木”法代表方。柴可夫教授认为肝肾不足为围绝经期失眠之本，确立了滋水涵木、疏肝解郁、养心安神的治疗法则，以一贯煎、滋水清肝饮为基础方加减，临床疗效确切[33]。肝血虚较重者可加入白芍、当归、熟地等。除一贯煎外，酸枣仁汤、三甲复脉汤亦适合中后期的围绝经期失眠，确有良效[34-35]。邵素菊教授指出肝肾阴虚、虚热扰神是围绝经期失眠的病机关键，治法当着眼于滋阴潜阳、宁心安神[36]，主穴常选取肝俞、肾俞、大椎、风池、神门、内关、三阴交，头晕头痛配太阳、百会，身热汗出配合谷、复溜，急躁易怒配阳陵泉、太冲等。针灸治疗围绝经期失眠疗效不逊于中药汤剂。

3.3 兼顾其他脏腑及病理产物

围绝经期失眠病位在肝、肾，与心、胆、脾胃亦相关。除肝肾二脏之外，治疗时常需兼顾其他脏腑。心肾不交为主的患者，主要表现为心烦失眠，心悸怔忡，惊悸健忘，腰膝酸软等，代表方剂为六味地黄丸合交泰丸加减。方中黄连泻心火以制偏亢之心阳，肉桂温补下元以扶不足之肾阳，正如《本草新编》中所言：“黄连与肉桂同用，则心肾交于顷刻，又何梦之不安乎？”姚辉菊[37]运用化裁交泰丸治疗该类型失眠效果较单纯口服西药患者更佳。心肝火旺者可用朱砂安神丸合龙胆泻肝汤加减；心胆气虚者可用安神定志丸加减；心脾两虚者可用归脾汤加减等。除了常见的以阴虚为主的证型，若素体阳虚加之肾气不足，偏于肾阳虚者，可用右归丸加减；脾肾两虚者可用金匮肾气丸合理中丸加减。其证型繁多，不再赘述。出现痰、瘀、湿等病理产物时，偏于血瘀者，可加用桃仁、红花、川芎等；偏于痰湿者，可用陈皮、半夏等；痰湿化热时可配伍温胆汤加减。

除服用中药外，同时配合其他疗法，如针刺百会、风池、神门等穴位，结合耳穴推拿，兼顾心理疏导，使患者情志调畅，常能取得良好疗效。临床诊治中，当治病求本，紧扣病机，随症加减，辨证施治。

4 结语

围绝经期失眠不仅损害了围绝经期女性的生理、心理健康，也严重影响了患者的生活质量、家庭和谐。现代医学对于围绝经期失眠的主要治疗有雌激素替代疗法、镇静催眠药和抗抑郁药及用动植物提取物来治疗[38]。然而雌激素替代疗法会使心血管疾病、脑卒中风险增高，还会增加静脉血栓栓塞、胆囊疾病、子宫癌及乳腺癌的风险，停药后会有反跳性失眠等不良反应。目前对于围绝经期失眠尚未引起足够的重视，亦无有效的规范化治疗方案。

中医治疗是在整体观念的基础上，运用辨证论治的个体化治疗，在治疗围绝经期失眠中有着不可替代的优势和地位。肝肾与围绝经期失眠关系密切，从肝肾论治围绝经期失眠不失为一种新思路、新方向。临证当辨证论治、审证求因、灵活思辨，不拘泥于一方一药，不局限于一脉一症，以求达到最佳治疗效果。