王思瑜 顾悦 季兰阁 郭登洲

IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)又称Berger病[1]，约有20%的IgAN患者将在10年内发展为肾功能不全。至今为止，IgAN的发病机制尚未明确，近些年研究发现，IgAN患者的血清中往往存在着高浓度的糖基化水平发生改变的IgA1[2]，大部分研究者认为，循环中Gd-IgA1的形成，在IgA的发病过程中起着至关重要的作用，或可作为理想的生物标志物解释本病的发病机制[3]，以减少异常糖基化IgA1为目的的治疗可有望延缓IgAN的进展。聂莉芳等[4]经对中医古籍及现代文献研究中分析得出，IgA肾病最常见的中医证型依次是气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾气虚、脾肾阳虚，常见的兼证为热毒、瘀血、湿热。随社会经济的发展，人们饮食结构的改变，多数学者认为现代人更倾向于湿热体质，同时陈香美等[5]经临床试验对患者进行辨证，发现兼证中以湿热和血瘀最为常见，时振声教授[6]同样认为湿热阻滞是导致IgA肾病的主要病因病机，加之本病患者多数长期服用激素或免疫抑制剂治疗，故多数患者以“邪阻三焦、湿热内蕴”为主要病机。IgAN在中医学中没有完全匹配的中医学病名，根据IgAN的临床表现，若症状以血尿为主，则可归属于“尿血”“溺血”的范畴；若症状出现蛋白尿，则可归属于“尿浊”“水肿”的范畴；若出现腰痛，则可归属于“腰痛”的范畴[7]。

1 IgAN中医病机之“邪阻三焦，湿热内蕴”

1.1 三焦是气水运行通道，与IgAN密切相关

《内经》三焦说中提到三焦为气水运行之道，其中以“中焦如沤”为起始，以“上焦如雾”化气散全身，以“下焦如渎”为气化水的排泄。邱模炎教授提出IgAN的发生发展与三焦不畅密切相关，病理产物多为湿热瘀毒[8]。三焦作为藏象学说中的一个特有名词，六腑之一，其功能在于为元气、水谷、水液的运行提供通道，《难经·三十一难》云：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。下焦者，主分别清浊，主出而不内，以传道也。”故三焦以通为用，三焦阻滞则可致水湿内积于人体，郁而化热，阻滞气机。IgAN临床表现以血尿较为常见，或伴有蛋白尿，外邪侵袭导致三焦枢机不利，元气运行失常，水谷失于运化，则水谷精微不循常路，清浊不分，血液及精微物质随尿排出，出现血尿、蛋白尿[8]。童少伯教授在肾脏病相关的医案中多次提到肺脾肾三脏的关系，对于进展缓慢的IgAN认为应该分属于三焦，在三焦辨证基础上选方用药[9]。近代医家受西方解剖学影响，认为三焦与神经系统、淋巴系统、网膜等相似，提出三焦是小网膜、大网膜和肠系膜的观点[10]，与人体微循环结构不无相似，三焦气机不畅，脉道闭塞，肺脾肾三脏失于运化，共同发为本病。

1.2 湿热蕴阻的病邪特点，与邪在三焦的病位判断

现代人多恣食肥甘之品，加之生活方式的改变，内生及环境之湿热相合，使得IgAN患者更多的倾向于“湿热内蕴”的类型，湿热之邪由上焦深入至下焦，可知下焦亏虚以极，因而本病究其根本在于肾脏亏虚。郭登洲教授认为，肺、脾、肾三焦不利，邪实内阻，则化生湿热，湿热蕴于体内刺激人体产生免疫反应，发为本病[11]。《温热经纬·湿热病》提到“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪”，提示脏腑水液代谢的异常起初多责之于虚。谢惠芬等[12]认为，IgAN早期，人体正气尚足，故多以风热毒邪、湿浊化热、瘀血内阻等实证为主，病久损及正气，则气虚，正虚无力固摄，损伤津液，耗损人体之阴，则阴虚。气阴不足则水湿更聚，浊毒瘀热胶着更重。因此本病实证多表现为风邪、湿浊、瘀血内阻，虚证多表现为气阴两虚，日久虚实错杂，病情迁延难愈。李宝珍[13]认为，IgAN患者多见脾气不足，从而湿浊瘀血内生，湿热之邪易感之而难治之，薛生白言“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而热愈炽，湿得热而热愈横。”外感湿热之邪，影响三焦通利，久之与体内湿浊胶结，内外病机相合使本病呈现缠绵难愈之特点。本病以血尿为显著临床症状，其病机与湿热阻滞三焦不无相通，《血尿论》中说“膀胱与血室，并域而居，热入血室，则蓄血，热结膀胱，则尿血”。湿热邪居于人体，损伤血络，破血妄行，遂至血随尿出，加之本病以虚为本，肾虚无力封藏，精微物质随小便排出体外，故出现蛋白尿、血尿等特殊症状。由于湿热之邪胶着黏腻、变化多端的特性，易致气行不畅，气机阻滞，气滞运血无力而血瘀，加之热邪伤及精血，因而湿热邪气常夹杂血瘀、血虚、阴虚同时存在于疾病发展的进程[14]。

2 “清热祛湿，活血通络”法治IgAN

本病患者临床表现多样，发展过程从自发缓解、长期缓解、缓慢进展，到快速进展存在较大变异[15]，西医通常以支持治疗、激素治疗及应用免疫抑制剂为主，目前认为，联合中医药治疗能够有效减轻服用激素的不良反应。中医治疗IgAN肾病的优势主要体现在辨证施治，随证加减。中医学“证”的概念是疾病完整过程的概括，包括疾病的总体属性、特征、演变规律[16]，对于本病表现为湿热证型的患者，其标实之证多与外感风热之邪、湿浊蕴里化热有关，故常以“清热祛湿，活血通络”为治疗原则，而究其本源在于脾肾气阴两虚[17]，因而需以“益气养阴，补脾益肾”为本。再者，中医药治疗可根据疾病发展过程的阶段性特点及激素使用周期不断调整配合，如中医学上讲激素为补火助阳之品，本病表现为肾病综合征的患者需联合大量激素治疗，从而加重湿热证候，湿热之邪阻遏气机，三焦枢机不利。大剂量应用激素早期，会使人体出现阴虚火旺的证候，此时应加入滋阴降火中药，随激素规律性减量，火旺症状减轻，随之产生气虚证候，此时应加入益气养阴之品，调整脾肾功能。

2.1 补益脾肾为本

“正气存内，邪不可干”，由于先后天因素导致脾肾虚损，正气不足，则更易感受外邪，朱丹溪言“夫人之所以得全其性命也，水谷而已”“水者肾主之，土谷则脾主之”，可见固护脾肾两脏之气为人生之本。朱辟疆教授认为慢性肾脏病的病机关键在于脾肾亏虚，并提出调脾温肾之法治疗慢性肾脏病，选用参芪地黄汤联合清热活血汤加减；骆丽娟等[18]对《临床中医内科学》中13个类别163种疾病的证型进行了统计分析，发现有泌尿系统中有11种疾病在其发展过程中可出现脾肾两虚的证型，并提出扶正培本即健脾补肾之法。基于脾肾两虚是蛋白尿的主要病因，而虚证演变的一般特点是缓慢、渐进，故而蛋白尿治本应以益肾健脾为立法[19]，临证常以黄芪、党参、防风补气固表；茯苓、山药、白扁豆、白术健脾益气兼以祛湿；以西洋参、生地黄、女贞子、墨旱莲、石斛、制鳖甲等滋阴清热，兼以凉血。以六味地黄丸、参苓白术散、二至丸等加减应用。

2.2 通利三焦，清热祛湿为标

湿为阴邪，重浊黏腻，所聚之处，气行不畅，同时气能行津，气滞则水不移，因而祛湿当以宣通气机为本，气行则湿邪祛，邪祛则三焦畅通，气机条达，邪不内聚则湿热可清。故有“湿热之邪，不由表入，无表里可分，但有三焦可辨”一说。本病发病常由湿邪弥漫三焦，故临证应更加注重辨证施治，上、中、下焦各有侧重的同时，宣畅三焦整体气机。上焦湿热，多由肺受之，肺气受邪郁闭，宣发肃降失调，则气化不利，湿浊内生，故应遵清热祛湿之法宣利肺气，清代医家吴鞠通言“湿为胶滞阴邪……唯以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿化”，故清化上焦湿热，可通过宣利肺气以化湿热，临证常用前胡、杏仁、桔梗、白芷、麻黄等芳香清轻之品，遵“治上焦如羽，非轻不举”之则，清扬宣肺，助热外达。中焦为三焦气机升降之枢纽，《湿热条辨》中指出湿热病属阳明太阴经者居多，脾胃湿热，阻滞气机，则三焦邪毒更重，郝东[19]基于《湿热条辨》原文认为中期湿邪在膜原和三焦，可以产生各种转化，如湿重、热重或湿热并重；故清脾胃湿热，同以治湿为主，湿郁开则中焦畅，中焦畅通湿邪亦可出[20]。治本病中焦湿热之证，应以清热化湿为本，同时配伍理气药物，以达脾胃升降有序，气行循常。药用陈皮、砂仁、木香、枳实、半夏、焦神曲、麦芽等健脾益气，和中化湿。本病血尿症状的产生病位多在下焦，赵玉庸教授指出“血尿之病因，其本在肺、脾、肾三脏亏虚，脾虚不摄为发病关键；其标在瘀热互结，肾络郁阻为基本病机”[21]。故临床治疗本病血尿症状当以补益肺、脾、肾为本，以清热祛邪为标，兼以凉血止血，用药多以黄芪、西洋参、黄精益气，同时提高机体免疫力；以川断、桑寄生、杜仲、肉苁蓉、山药、白扁豆健脾补肾；以茜草、蒲公英、仙鹤草、土茯苓、大蓟、小蓟、白茅根、地榆、槐米凉血止血，临床应用本类中药在减少尿中红细胞方面有良好疗效。

2.3 活血通络贯穿疾病始终

IgAN病程迁延难愈，易于反复，所谓“久病必瘀”，温乔等[22]认为，凡年高且伴慢性疾患者，均应该在辨证论治主方的基础上佐活血化瘀之品。如《素问·痹论》中说“病久入深，营卫之行涩，经络失疏故不通，故脾肾阴阳失调、血络瘀阻是本病的主要病理特征，本病以脾肾气阴两虚为本，病久气虚更重，无力推动血行。再者，湿热内蕴日久，耗伤阴液，阴液亏损，血行缓慢，瘀血内生。白会玲认为，IgA在肾小球毛细血管及系膜区的沉积，可视为湿浊淤积，认为湿、瘀为其主要病理特点，湿瘀阻络为其重要病机[23]。结合现代医学肾脏解剖学特点，此生理结构当属中医肾络范畴，“血瘀”“湿浊”阻络在IgAN的发生、发展过程中始终存在。王济生认为，瘀血是导致本病发展为终末期阶段，即肾衰期的关键病理产物，血液的高凝状态可使代谢产物聚集，广泛侵害机体各系统，致使血管襻发生僵直、皱缩、玻璃样变，足突肿胀变形等[23]。本病病理过程常见血肌酐、尿素氮等指标升高，此类代谢废物可看做瘀毒滞留于体内的有毒物质，故本病不论有无明显瘀血表现，微观上都会有不同程度的瘀血病理，活血化瘀通络原则应贯穿治疗始终[24]。临床血瘀轻症可药用川芎、当归、赤芍、丹参等草类药；血瘀重症可用小量水蛭、穿山甲等虫类药。雷公藤多苷具有祛风解毒、除湿消肿的作用，在减少尿蛋白，抑制免疫炎症反应方面具有良好疗效，经过临床长期观察，青风藤、鬼箭羽、积雪草、穿山龙、僵蚕等祛风通络药物，在治疗本病方面具有与雷公藤相似的治疗效果。

3 结语

IgAN为最常见的原发性肾病，其病因病机尚未完全明确，多数中医学者认为其发病与三焦功能失调密切相关，中医证型可一定程度上反映肾功能损害程度，虚证多责之气虚、阴虚，实证多责之痰浊、瘀血、热毒。发病患者平素体虚，复感外邪，肺脾肾三脏功能失调，水液代谢异常，三焦阻滞，湿热瘀毒内生，肾络瘀阻，发为本病。中医治疗本病优势主要体现在辨证论治，减少使用激素及免疫抑制剂的毒副作用，虚证则固本培元，实证则泻热除湿，化瘀通络，共奏减少血尿、尿蛋白，延缓肾功能衰竭之效。本病预后较差，且未提出明确诊疗方案，联合中医药治疗能显著改善患者生存质量，但仍需广大学者不断探索研究。