曾恩锦 吕林 唐旭东 王凤云 李娟娟 李夏 马金鑫

功能性腹泻(functional diarrhea，FDr)是消化系统常见的功能性胃肠疾病之一。《罗马IV》将FDr定义为持续、或反复发生的出现排稀粪(糊状粪)或水样粪，不伴有腹痛或腹部不适症状的综合征，其诊断标准为：25%以上排便为松散粪或水样粪，且不伴有明显的腹痛或腹胀不适；以上诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准[1]。FDr与腹泻型肠易激综合征(IBS with predominant diarrhea，IBS-D)均属于以腹泻为排便习惯改变的功能性肠病，两者在临床上症状存在重叠，IBS-D是以腹痛为主症而腹泻是伴随症状，FDr腹痛轻微而腹泻是其主要症状，因此不难鉴别[2]。IBS-D和FDr均归属中医“泄泻”范畴，在2017年发布的泄泻中医诊疗专家共识意见[3]中指出，FDr可以参照泄泻进行辨证施治。因泄泻既可作为一种病名也可作为一个症状，其定义比较宽泛，若IBS-D和FDr均按照“泄泻”进行论治，体现不出两者之间之间的差异，临床疗效往往也不尽如人意，因此有必要进行进一步细化，本文提出FDr属于泄泻其中的一个亚型“濡泄”的范畴，并就其病因病机及治疗方法进行探讨。

1 FDr应按泄泻的亚型“濡泄”进行论治

中医将“泄泻”作为腹泻的病名，是到宋代才开始出现的，首见于陈无择的《三因极一病症方论》，但对于腹泻的论述，早在《黄帝内经》时期就已经很完善了。实际上，引起腹泻的原因很多，而各类疾病所表现的症候群不同，其病因病机乃至治疗也有很大的差别，如果只是以“泄泻”统论，将不利于指导治疗。因此自宋代以来，许多医家虽然袭用“泄泻”这一病名，但在其条目下，仍然依传统分各种腹泻论述，比如《类证治裁》《医宗金鉴》等书。

“濡泄”最早见于《黄帝内经》，相关的条文有“岁水不及，湿气大行，民病腹满身重濡泄”“湿盛则濡泄”“太阳之胜寒入下焦，传为濡泄”[4]，认为本病是由于湿气大行、湿胜或者寒气入下焦所导致。在《金匮翼·泄泻诸症统论》里，较为系统全面地对该病的临床特征、病因病机以及治疗方法进行了论述，濡泄的症候为“其脉濡细，其症泄水，虚滑，肠鸣，身重，腹不痛”[5]。FDr在临床上的表现为解松散甚至水样便，大便次数增多，但不伴有明显的腹痛、腹胀，其轻重程度不等，严重时甚至可见大便失禁。该病的这些症状特征，其实与中医泄泻中的“濡泄”或者“湿泄”很相符合。因此，FDr应属于中医“濡泄” 的范畴，是作为泄泻的一个亚型。

2 FDr的病机探讨

2.1 “湿胜”是FDr的主要病理因素

《素问·六元正纪大论篇》中“湿胜则濡泄”[6]这一条文，实际上已指出了湿胜为FDr的主要致病因素。《圣济总录》中曰“夫脾为五脏之至阴，其性恶寒湿，今寒湿之气，内客于脾，则不能埤助胃气，腐熟水谷；致清浊不分，水入肠间，虚莫能制，故洞泄如水，随气而下，谓之濡泻”[7]，认为寒湿之邪内客于脾，脾土受湿，不能运化，使水谷不分，并入大肠，导致了濡泄的发病，可见湿邪在FDr的发病中起到了关键的作用。

中医将湿邪分为外湿、内湿，而二者均可损伤脾胃而导致泄泻。外湿致泄，是指在外的湿浊之气，经皮毛而入，内客于脾，或饮食生冷之物直中胃肠，湿性黏滞，留着不去，困阻脾胃，脾失健运，不能为胃行其津液，水谷不化，并入肠间，大肠传导失常，因而发生了腹泻。外湿之邪所致的功能性腹泻在临床也比较常见，正如《金匮翼·泄泻诸症统论》所云：“久雨潮溢，或运气湿土司令之时，多有此疾。”[5]所谓内湿致泄，是因脾主运化水湿，若脾气亏虚，运化不足，水谷不归正化而化(湿)饮，流于胃肠，又脾虚则气血生化不足，胃肠失养而固摄功能减退，亦容易引起腹泻。有学者认为[8]脾不化湿所致湿盛是FDr的重要因素。

2.2 “脾虚”是FDr的关键病机

《脉经·脾胃部》中有曰“病利，名曰脾气弱”“其气衰微，水为洋溢，浸渍为地”[9]，在当时就已经认识到脾气虚弱是引起泄泻的关键病机，所以《景岳全书·泄泻》中谓：“泄泻之本，无不由于脾胃。”[10]脾脏位于中焦，主运化水谷精微及水湿，其令主湿，故其性喜燥而恶湿，若脾虚不足，化湿无力，易招致外湿，亦易化生湿浊，使水湿内胜，引起腹泻。在《顾松园医镜·泄泻》中有曰“脾喜燥而恶湿，湿胜则脾伤而为濡泄”[11]，可见在濡泄的发病过程中，脾虚与湿胜同等重要，而且正当脾虚运化无力之时，湿邪才有可乘之机，临床上常见饮食、起居不节伤脾以后导致中焦湿盛的情况比较多见，故刘婧等[12]也认为脾胃虚弱是FDr发病的重要因素。

2.3 FDr的病位主要在脾，与胃肝肾、大小肠相关

《素问·脏气法时论篇》所谓的“脾病者，虚则腹满肠鸣飧泄”[6]，说明泄泻的主要病位在脾，是因外邪内客、饮食伤脾，使脾失运化、水湿下溜导致的，FDr属于泄泻的一种亚型，其主要病位与“泄泻”同。此外，本病与胃、肝、肾以及大小肠等脏腑的功能失常亦有密切的关系。

2.3.1 与胃腑的关系 《灵枢·本输》中有云“大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也”[13]，从解剖上看，胃与小肠、大肠三者通过幽门、阑门相接，是消化道的一部分，而胃为五脏六腑之大主、气血生化之所，小肠、大肠依赖于胃的资养，在生理上又与胃通过虚实的更替，共同完成饮食物受纳、腐熟、吸收乃至排泄的过程。小肠、大肠实际上承担了部分胃生化精气的功能，故说大小肠皆属于胃，而在病理上三者的病变往往能互相影响传变。在《类证治裁》中有曰“泄泻者，胃中水谷不分，并入大肠”[14]，就曾指出胃的纳降功能失常，使水谷不分直接传至大肠，也能引起腹泻。《张氏医通》云“(胃)脉者气血之先，脉虚则胃虚，二肠失其上源而为泄泻矣”[15]，认为阳明络脉气血亏虚，不能濡养小、大肠，使其不能分清泌浊、传导失常，导致了腹泻。《卫生宝鉴·泄痢门》中亦认为，濡泄的发生是由于寒湿困脾，胃气不足，不能腐熟水谷，导致清浊不分，故“水入肠间，虚莫能制，洞泄如水，随气而下，谓之濡泄”。现代医学认为，人体胃肠道是一个不可分割的整体，FDr的发病与胃肠动力障碍的关系很大。周春芳等[16]认为FDr的病位主要在胃，在服用奥美拉唑镁肠溶片、枸橼酸莫沙必利片的基础上，并运用蒲元和胃胶囊联合和胃降逆汤治疗该病，结果其总有效率明显高于西药组，同时血清胃泌素及甘氨酸的水平也发生了变化，因此提出FDr的发病可能与两者水平的改变直接相关。由此可见，FDr的发生与胃腑功能失常有关。

2.3.2 与肾脏的关系 功能性腹泻的病程较长，病久往往由脾及肾，致脾肾两虚。肾为先天，脾胃为后天，后天化生气血以资助先天，若脾胃亏虚，后天乏源，必然会累及于肾，使脾肾同病。肾为胃之关，肾主水，司二窍，若肾气不足，水液内流于肠间，关门不禁，则易水泄，甚者不能自禁，所谓“仓廪不藏者，是门户不要也”，临床上很多见，且脾肾俱虚，阳气不能运于四末，故此类病人多兼见腹部怕凉等阳虚的症状。尤怡认为太阳之胜，寒气客于下焦肾与膀胱，亦可传之于脾胃引起濡泄，说明濡泄与肾脏亦有关联。在《医述》中亦有云：“盖关门不固，则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则寒从中生，固不必外受风寒而始谓之寒也；且阴寒性降，下必及肾，故泻多必亡阴，谓亡其阴中之阳耳；所以久泻不愈，必自太阴传于少阴而为肠，肠者，岂非降泄之甚，而阳气不升，脏气不固之病乎。”认为久泄耗气(阳)，而阴寒内生，必累及肾阳，因此对于本病而言，由脾及肾是其病机的必然转归。陈兴慧等[17]应用温阳止泻汤(制附片先煎10 g、党参15 g、炒白术15 g、茯苓12 g、干姜12 g、补骨脂12 g、肉豆蔻10 g、炙甘草6 g)治疗属脾肾阳虚型的FDr患者，在改善主要临床症状及中医主次症方面明显优于安慰剂组，提升了FDr从脾肾论治对临床的指导意义。

2.3.3 与肝脏的关系 功能性腹泻患者病情的好坏与其心理因素关系密切[18]。中医认为，“郁而不舒则皆肝木之病”，说明本病与肝脏亦有很大的关系。肝主疏泄，能助脾胃受纳运化以及排泄，脾胃功能是否健常，与肝疏泄有度与否悠关。但凡七情不遂，或郁怒伤肝，使肝失疏泄，横逆犯脾，脾不升清，水谷下流，大肠传导失常，从而引起腹泻，如《素问·气交变大论篇》中有云“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄”[6]，在《脉诀汇辨》一书中“飧泄”作“濡泄”，说明肝木太过，伤及脾土，使其运化失司，亦会导致濡泄的发病。而《冯氏锦囊秘录·方脉泄泻合参》中有曰“泻属脾胃，人固知之，然门户束要者，肝之气也，守司于下者，肾之气也；若肝肾气实，则能约束而不泻；虚则失职，而无禁固之权矣”[19]，认为肝气与肾气一样，具有约束包括二阴在内的人体对外的“门户”的功能，若肝肾亏虚，约束无权，肛门疏泄无度，大便次数则会增多甚至无度。这也说明了，虽然肝主痛，肝木克犯脾土，使胃肠气机不利，多表现为腹部疼痛，但若肝失疏泄，使肛门约束失常引起的这类腹泻，可不伴有腹痛，而在临床上通过疏肝散风的方法治疗功能性腹泻，多能取得较好的疗效。

2.3.4 与大小肠的关系 饮食入胃后，则精微上输，糟粕下传，经小大肠而出。所谓小肠主液、大肠主津，大小肠主津液功能的正常与否代表了大小肠传导功能。若大小肠功能失职，则肠道内水谷不分，杂下而成泄泻。故《素问·宣明五气篇》有云“大肠小肠为泄”[6]，《杂病源流犀烛·泄泻源流》中提出濡泄一病，是由于土虚不能制湿和肠胃不能固收导致的。李晶等[20]认为脾虚证肠黏膜的屏障功能发生了不同程度的变化，某些益气健脾药的作用靶点也被认为可能是肠黏膜的生物、免疫、机械屏障，故FDr与大小肠的病变亦有密切的关系。

3 FDr的中医治疗原则

FDr属于慢性复发性疾病，其病程较长，所以在每一个阶段中的病机不太相同，对于本病的治疗，需参照濡泄的治疗。

一般而言，濡泄初期病位主要在胃与大小肠，湿胜是其主要矛盾，故在治疗上当以除湿运脾止泄为主，正如《类证治裁·泄泻论治》所云“凡泄水腹不痛者，湿也，宜燥渗”[14]，当除湿利小便；若濡泄失治误治，迁延不愈，使脾气受损，并可涉及肝脏，致使肝气不足而肝失疏泄，兼见情绪焦虑，影响生活，并进一步加重腹泻，此阶段的治疗当以健脾燥湿止泄为主，并察“肝候”之多少予以补肝疏肝，即《类证治裁·泄泻论治》所谓的“下陷宜升提”[14]；若久病入肾，脾肾阳虚不能温煦，大肠虚寒，关门不紧，则大便无度或不禁，伴有形寒怕冷、身疲神乏，此时须温补脾肾，兼固涩敛肠，冀希望于缓治，尚有治愈的可能。在临床上，功能性腹泻的表现比较复杂，往往多脏腑互现，虚实寒热转化相兼，故在治疗上须谨守“随证治之”的原则，以达到精准有效。

4 小结

功能性腹泻在中医多属于内伤泄泻的范畴，虽然在《黄帝内经》里，“濡泄”的发病被认为是由于外湿侵袭所导致的，但后世医家进一步阐明了湿邪内客伤脾，使胃肠的水谷不分，随气下流才是导致濡泄的关键所在，并且又有医家提出了脾虚生湿即内生湿邪亦可以引起本病，从而完善了对濡泄发病的认识。因此，濡泄作为泄泻的一个亚型，早在《黄帝内经》时已就其病因以及症状特征进行了论述，再经后世医家的阐发与补充，到目前为止对于此病的病因病机乃至治疗的认识，已经相当完善了。故在临床上，加强对FDr与濡泄两者关系的认识，对于提高中医临床疗效，非常有价值。