侯思聪，丁岩冰，肖炜明，邓彬，吴大成

（扬州大学附属医院 消化内科，江苏 扬州 225001）

0 引言

胃癌是严重威胁我国人民生命健康的重大疾病之一，其发病率和死亡率均高居恶性肿瘤的第二位[1]。2000年，世界卫生组织消化系统肿瘤新分类引入了上皮内瘤变的概念，并根据细胞和结构的异型程度分为低级别上皮内瘤变（LGIN）和高级别上皮内瘤变（HGIN）。LGIN属于癌前病变，具有可逆性，但仍有癌变的潜能，对于后续治疗，临床和相关指南多推荐定期重复活检或内镜下治疗[2]，但目前国内外尚缺乏统一的共识意见。本研究旨在探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗LGIN的价值。

1 资料与方法

1.1 资料

收集2015年1月至2017年12月在扬州大学附属医院消化内科行ESD治疗的186例胃黏膜LGIN患者、共198处病灶的资料。患者术前胃镜活检病理提示LGIN，进行影像学检测后行ESD治疗。186例患者中，男性112例，女性74例，年龄37～75岁，平均58岁，，所有患者术前均告知可能获得的益处及风险，签署知情同意书。

1.2 方法

术前常规行常规检测，禁食12 h，禁饮4 h；手术室内予患者留置静脉通道，行气管插管全身麻醉。手术步骤：（1）标记：应用Dual刀于病灶边缘0.5 cm处进行环形标记；（2）黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点约2 mL，可重复注射直至病灶明显抬起，黏膜下注射液为0.2%靛胭脂生理盐水混合液；（3）环形切开：Dual刀沿病灶边缘标记点外侧切开黏膜，先切开远端，再切开近端；（4）剥离病变：借助透明帽通过反复的黏膜下注射、分离，根据情况采用IT刀或Dual刀将病灶从黏膜下层进行剥离；（5）创面处理：切除病灶若可见裸露血管可应用热活检钳电凝处理，必要时应用金属止血夹夹闭粗大血管，部分创面予以钛夹夹闭；（6）术后均在胃镜直视下置入胃肠减压管，如24 h内无出血，予拔除。

1.3 术后处理

术后观察有无腹痛、腹胀、呕血及便血。常规补液、抑酸、预防感染治疗。术后首日禁食，次日如无出血及腹痛，进食流质，逐步恢复正常饮食。

1.4 疗效评价与随访

术后1、3、6、12个月复查内镜，观察创面愈合情况，并在术后疤痕处进行活检，观察病变有无残留和复发。

2 结果

2.1 手术结果

全部198处病变术后标本直径1.0～5.5 cm，平 均2.8 cm，其 中195例完整剥离，ESD成 功率98.48%（195/198），3处病灶位于幽门及贲门，未能完整剥离，行分片切除。ESD手术时间30～120 min，平均74 min。

ESD术中均有少量出血，予以Dual刀、IT刀、热活检钳电凝，均止血成功。7例术后出现呕血及便血，考虑术后迟发性出血，急诊内镜检查，见创面处有活动性出血，予热活检钳电凝止血及钛夹夹闭，止血成功，继续予以大剂量质子泵抑制剂抑酸、补液治疗，所有患者均未再出血。本组研究中未出现与内镜治疗相关的术中及术后穿孔。

2.2 病理升级原因分析

术后病理检查：198处病变中，LGIN 154例，HGIN 38例，早期胃癌6例，术后病理升级比率为22.22%。6例胃癌患者均追加外科手术，术后病理标本未见肿瘤残留。38例HGIN患者术后标本侧切缘及基底切缘均阴性。将病灶分为病理未升级组与升级组进行单因素分析，其中病理未升级组154例，病理升级组44例，详见表1，提示病变直径＞2 cm、病变部位在贲门、黏膜表面发红及表面凹陷均是LGIN病理升级的危险因素。

表1 病理未升级组与病理升级组病理升级危险因素分析[n(%)]

2.3 术后随访情况

术后成功随访率88.71%（165例），其他21例因联系方式变化、移居外地等失访。随访结果显示ESD术后3个月，创面基本愈合，未见病灶残留。继续随访过程中，5例复发，均再次行ESD完整切除病灶，术后病理提示LGIN。

3 讨论

胃黏膜LGIN是指胃黏膜上皮组织结构和细胞形态的改变，与胃癌发病密切相关，近年来该病检出率逐渐升高。LGIN大部分可自行逆转，但仍有少数发展为进展期胃癌。国外大型随访研究显示，LGIN的自然消退率为38%～75%，10～48个月进展为HGIN或胃癌的比例达0%～15%[3]。我国学者通过对346例LGIN患者进行1～10年的跟踪随访，发现轻、轻-中度LGIN消退率分别为78.7%和60.5%，而癌变率达0.45%和10.5%，类似于西方国家[4]。目前对于LGIN的处理推荐药物治疗的同时定期随访或行内镜下治疗，但国内外尚无统一意见。因本地区为胃癌高发区，因此本研究中所有胃LGIN患者均行ESD治疗。

ESD已广泛应用于消化道早癌和癌前病变的治疗，因其可完整切除病灶进行病理检查，从而避免了分片切除带来的病变残留和复发。出血和穿孔是ESD治疗的主要并发症[5]。本组研究中出血发生率为3.54%（7/198）。据文献报道，出血与病变大小、病变位置、病理类型密切相关[6],与本研究结果一致。就解剖结构而言，胃上2/3的黏膜下血管直径较下1/3大，因此位于胃上2/3黏膜病变行ESD时，出血的风险显著高于胃黏膜下1/3的病变，本组研究中7例迟发性出血患者有5例病变位于贲门，病灶直径均＞3 cm。为避免或减少出血，应做到术前评估危险因素，术中精准操作，术后密切观察。术中如发现裸露血管，进行预防性电凝止血。黏膜剥离过程中如发生出血，可用灭菌注射用水冲洗创面，明确出血点后可通过电凝刀或止血钳电凝处理，必要时用止血夹夹闭。术后创面予以预防性电凝处理，以减少迟发性出血。付启超等[7]研究发现胃ESD穿孔发生率为3.6%，病变部位及病变大小是穿孔的高危因素，本组研究中，198处病灶均未发生穿孔，可能与手术人员经过严格培训、手术时间相对较短、术中保持清晰的视野有关。

胃镜检查是筛选胃癌高危人群及识别早期胃癌最重要的方法，准确的术前诊断及分期决定了患者能否选择内镜治疗方案。由于常规胃镜活检的局限性，往往不能准确反映病变的性质及程度，从而造成对整体病变评估不足进而导致误诊[8]。据文献报道，内镜下病变大小超过2 cm是提示LGIN最终病理升级的独立危险因素，而病灶表面形态为0～Ⅱc及0～Ⅲ型、表面糜烂及色泽出现红斑的LGIN病变，均为最终病理升级的潜在危险因素[9-11]。余艳秋等[12]研究发现，在173例术前诊断为LGIN的患者中，术后病理升级为HGIN者占26.6%，升级为癌者占5.8%，总升级率32.4%，进一步研究显示术后病理升级的独立危险因素有病灶＞2 cm、病变表面充血、表面凹陷或存在溃疡、病变部位位于近端胃。这与我们的研究结果类似。

综上所述，胃黏膜LGIN有术后病理升级的风险[13-15]，而ESD治疗LGIN安全、有效，具有较好的临床应用价值。