韩旭 倪青

糖尿病的发展变化是一个动态的过程，属于中医学“消渴”范畴。中医将其分成了“郁热虚损”四个阶段。其中“郁”是疾病早期，机体处于一种郁滞不通的状态，在糖尿病的发生发展起到了关键的作用[1]。《黄帝内经·素问·六元正纪大论篇》说：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”这为临床治疗糖尿病提供了新思路。

1 木郁达之

肝属木，木郁即肝郁。肝喜调达而恶抑郁。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中说“司疏泄者，肝也”，明确指出肝主疏泄的生理功能[2]。“达之”的主要是指顺应木性，使其调达通畅，解除木郁者谓之达。达，是以理气解郁为主，恢复肝疏泄条达的功能，从而达到治疗的方法和手段。现代医学认为胰岛素抵抗是糖尿病发生发展的重要原因。医者们根据近年来的临床观察结合中医理论发现肝郁是胰岛素抵抗的发病机理之一[3]。因此，治疗糖尿病患者可通过疏泄肝郁以达到稳定血糖的治疗目的。

1.1 疏肝理气，调畅气机

糖尿病患者因病史漫长，饮食、运动等生活方式受到制约等影响，大多伴有性急易怒、情志抑郁等症状，导致肝气郁结、气机不畅、疏泄失衡。胆为肝之腑，肝胆相互协调，为升降枢纽。因此，治疗时应以疏理肝胆之气、解郁为法，调畅气机，方可取得满意的疗效[4]。方药可用柴胡疏肝散加减，以疏肝解郁。中药以理气行气之品为主，如柴胡、枳壳、陈皮、香附等，以助肝气畅行。叶建洪[5]通过2型糖尿病临床研究发现，西药治疗配合柴胡疏肝散治疗的治疗组较西药治疗的对照组降糖效果更佳。此外，医者在应用药物治疗的同时，应嘱患者调畅情志，平复心情，或进行心理疏导治疗，正确认识疾病并积极治疗。

1.2 抑木扶土，疏肝健脾

肝气疏泄异常对脾胃的运化功能会产生影响，应用“五行学说”阐释，即“木旺乘土”。肝疏泄功能正常，气机调畅，脾胃升清降浊有序，饮食物才能得以正常的消化、吸收及输布。因此，治疗时除疏理肝气之余，还应以健脾和胃为法。方药可用四逆散加减，以疏肝和胃。中药可用枳壳、炙甘草、白芍等甘味药调之以“实脾”，促进脾胃消化[6]。冯鑫等[7]通过长期临床观察发现，四逆散明显改善肝郁症状，并且能更好的降低空腹血糖和餐后血糖。

1.3 理气活血，化瘀通络

肝具有贮藏血液，调节血量的生理功能。将贮藏于肝脏的血液输布至外周，是肝的疏泄功能在血液运行方面的表现。若肝气疏泄不及，肝气郁结，则可导致气滞血瘀，全身的血量分布失司，脏腑器官则运化失常。故治疗时应理气活血，化瘀通络。方药可用血府逐瘀汤加减，以活血化瘀。中药可用桃仁、红花、赤芍、牡丹皮等，以助气畅血行。张玲等[8]研究发现血府逐瘀汤联合西药治疗糖尿病并发症有显著的疗效，并可有效率的控制血糖水平。

2 火郁发之

心位于胸中，在五行中属火，为阳脏、火脏。火郁即心郁。心为君主之官，主血脉、神志，心气不舒、情志内伤、运气太过或不及而至的外感于寒者，火郁于内。“发”指发散、透达，用宣发郁热的方法，透邪外出。治疗时多以“发之”汗解。这是《内经》中关于“火郁发之”的本义[9]。后世医家在其本意上又加以延展。“火郁”不仅可因外感导致，内伤因素亦可导致，包括食积、痰饮、瘀血、情志内伤等,这些郁滞的因素可导致气血运行失常，脏腑功能紊乱，从而使机体内的代谢产物因不能及时排除而蕴积在体内化生成浊毒，产生阳气闭郁化热化火的征象。引起“心郁”的因素不同，治疗方法也应不同。

2.1 益气养阴，宁心安神

心为“血府”，心脏、脉、血液所构成的一个独立系统的生理功能，都由心所主，都依赖于心脏的正常搏动。心气强健者，血液得以推动运行，气血运行通畅，各脏腑器官得到心输送的气血充养，正常发挥各自的生理功能。所以气血亏虚者，则会心神失养，糖尿病患者多阴虚内热，治疗时应益气养阴、宁心安神。方药可以参麦地黄汤为主，补益气血。中药可用人参、黄芪等益气之品，玄参、生地黄等滋阴之类，从而治疗心郁。除上述中药之外，栗锦迁常用山萸肉、五味子等药物，强调酸敛养阴药的使用以生津[10]。

2.2 清热凉血，降火除烦

气郁日久便化火，七情、五志过极皆可引起心火内盛，而致心郁[11]。“气有余便是火。”临床中遇到口渴面赤、身体燥热、心神烦乱、脾气暴躁的患者，应予清热凉血、降火除烦的治疗方法。方药可用泻心汤加减，泻火清热，以给邪出路，导热下行。中药可用生地黄、知母、黄柏、黄连、栀子等以清火开郁，治疗火郁。刘月红[12]通过对61例2型糖尿病患者临床研究表明，应用火郁发之治疗原则治疗组有明显的中医证候总体疗效。

2.3 化痰除湿，理气活血

痰为阳盛，为有形之邪。“稠浊，是热痰属心也”。明代《名医执掌》提到：“痰即有形之火，火即无形之痰。未有痰而无火，有火而无痰者。”痰浊阻滞气机，血脉痹阻，形成痰瘀互结的状态。治疗时应标本同治，化痰除湿，理气活血。方药可用黄连温胆汤加减，以燥湿化痰为主，辅以通脉活血。中药可用茯苓、桔梗、香附、枳壳、白术、半夏等以行气化痰活血兼施。仝小林认为，痰瘀互结、痹阻心脉是糖尿病性心脏病的基本病机，治疗时应豁痰宣痹，化瘀通络，痰瘀并治[13]。

3 土郁夺之

脾胃位居中焦，同属于土。脾胃作为消化功能的器官，运化水谷精微以生气血，维持人体正常的生命活动，为后天之本，气血生化之源。脾主运化水液，但脾喜燥而勿湿；胃为阳土，主收纳，而喜润勿燥。两者的功能和生理特性造成了湿邪易停聚于脾，热邪易损伤于胃。夺，“直取也”，消除，丧失之意。指使脾胃的郁滞得以消除[14]。张介宾在《类经》说：“土畏壅滞，凡滞在上者夺其上，吐之可也；滞在中者夺其中，伐之可也；滞在下者夺其下，泻之可也。凡此皆谓之夺，非独止于下也。”由此可见，治疗土郁者，开郁攻邪的治法，皆可达到“夺之”的效果。

3.1 清热燥湿，理气化浊

脾运化失司，或湿热邪盛，湿浊易阻滞中焦，脾不散精，蕴而生湿，日久化热，脾胃则被湿热之邪郁滞，日久可造成患者血脂异常、肥胖。《素问·至真要大论篇》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”正是佐证了水湿停聚的病变均为脾的功能失常引起这一观点。因此治疗时，在清热理气化浊之余，健脾燥湿应贯彻治疗过程的始终。方药可用藿朴夏苓汤加减，以燥湿清热。中药可用半夏、厚朴、苍术、黄柏、薏苡仁、猪苓、泽泻、茵陈等以蕴脾开郁，散结燥湿。有动物实验表明，用藿朴夏苓汤可以降低血糖、改善血脂异常，并对肝脏有一定的保护作用[15]。

3.2 升清降浊，益气补中

脾主升清，胃主通降。《素问·经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”正说明了，只有脾气升清，将水谷精微上升于心肺以输布全身，脏腑得以发挥正常的生理功能；胃主受纳、腐熟水谷，传化物而不藏，及时将饮食物下降至小肠，泌别清浊。脾胃的升降运动构成了人体气机升降的枢纽。气机郁滞时，要注重益气补中，升清降浊。方药可用补中益气汤为主，以调畅气机。中药可用黄芪、人参、甘草、白术等以益气健脾。临床研究表明，补中益气汤在糖尿病及其并发症疾病的治疗中应用非常广泛，并且疗效显著[16-17]。

3.3 消食导滞，健脾和胃

脾胃位居中焦，脾为阴脏，胃为阳腑。叶天士曾言：“脾宜升则健，胃宜降则和。”饮食失节，食滞胃肠，脘腹胀满，气机郁闭而不通，脾胃升降则会紊乱，而致运纳失常。故治疗时应消食导滞，健脾和胃。方药可用保和丸加减，以消除中焦积滞。中药可用鸡内金、山楂、神曲、枳实、莱菔子、炒麦芽、炒谷芽等消痞化积、健运脾胃，增加胃肠蠕动能力。

4 金郁泄之

肺在五行中属金。《医旨绪余》曰：“金郁泄之，金郁者，肺郁也。泄者，疏泄之谓也。金贵空清，壅塞窒密，则郁。故凡咳逆，喉疼声哑，胸满喘息，抬肩撷项，肌热，鼻塞呕脓，皆金郁症也。”[18]肺主气，司呼吸。若肺气郁闭，宣降失司，则可见患者出现咳嗽气喘、口渴、有痰等临床症状。肺气不利，气血运行不畅，则可见患者面色憔悴，皮肤枯槁，自汗，睡眠呼吸暂停等临床表现。结合肺的生理功能和形体官窍的相互联系，以及肺与大肠相互表里的关系，治疗时，可从肺、大肠、皮毛、气分这些病位着手，予以不同的治则治法[19]。

4.1 益气养阴，润肺生津

糖尿病患者大多有“三多一少”的临床表现。肺主通调水道，通过肺的宣发，将水液布散全身以起到滋养作用；通过肺的肃降，将上焦水液向下布散，其中部分水液下输至肾和膀胱，生成尿液排泄出去。故有“肺主行水”的说法。肺受燥热之邪所伤，津液运行受损，出现口干多饮、小便频多症状。治疗时，应益气养阴，润肺生津。方药可用玉泉丸加减，以润肺止渴。中药可用天花粉、葛根、麦冬、黄芩、知母、生地黄等以清热生津。有临床试验显示，应用玉泉丸治疗2型糖尿病患者，血糖和血脂可以得到良好的控制，安全性也相对较高[20]。

4.2 生津止渴，泄热通腑

肺有节律的呼吸，对全身气的升降出入运动起着重要的调节作用。《医经精义·脏腑之官》说：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”[21]因此，肺主一身之气的功能失常不仅可以影响到气机郁闭而致热盛内生，还可引起大肠传导糟粕功能失调而导致大便秘结。所以治疗时，在生津止渴的同时，要泄热通腑。方药可用白虎汤加减，以生津泄热。中药可用麦冬、玄参、生地黄、石膏、知母等以泄热止渴。有临床试验显示，白虎汤可以增强胰岛素对血糖的控制效果，发挥降糖、降脂作用，还可以改善患者的生活质量[22-23]。

5 水郁折之

水郁，指水气郁滞不畅；折，调节、制约之意。王冰说：“水郁折之，谓制其冲逆也。”[24]因肾为“阴中之阴”在五行中属水，为水脏，故水郁的根本病机多在于肾。由于肾的封藏、固摄，肾主藏精，为先天之本。糖尿病患者多为老年人，因其禀赋薄弱，精气衰弱，代谢水平下降，易体弱多病。大多数老年人肾功能会随着年龄的增长而降低，肾固摄、封藏功能失常，则会出现蛋白尿、遗尿、小便清长等临床症状，导致水郁这一病理特点。折者，断也，为断其病路之意。糖尿病“水郁”者，临床所见多为水肿和痰饮[25]，治疗时应以逐水为主，使“水郁”通过上下、内外、表里分消，水邪有出路。

5.1 利水渗湿，温阳化气

肾的气化功能在津液代谢中起着决定性的作用。肾升清降浊，清者输布周身，浊者排出体外。若肾主水功能失常，水气泛滥，湿邪停滞，水寒之邪郁闭于肾络，阻遏阳气。“气行则水行”。故治疗时应以利水渗湿，温阳化气为法。方药可用五苓散加减，以淡渗利湿。中药可用白术、泽泻、茯苓、猪苓、苍术等以除湿消肿。孟宪悦等[26]通过对研究纳入的13篇文献应用Meta分析，得出五苓散治疗糖尿病肾病患者，在尿量、蛋白尿、总有效率等方面具有明显的优势。

5.2 通阳益气，滋肾填精

糖尿病病程迁延不愈，久病及肾，致肾精亏耗。肾为“封藏之本，精之处也”。肾主气化藏精，肾气不足，气化无权，肾失封藏，阴精外泄。肾虚者，脏腑失于温煦，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长而淋漓不尽。补其虚，通其阳，治其郁。所以治疗时应滋阴通阳，补肾益气。方药可用济生肾气丸加减，以通阳益气，滋肾填精。中药可用熟地黄、山药、枸杞、杜仲、肉桂、山茱萸、制附子等以益阴温阳。张珍玉常用济生肾气丸加减调理脏腑气机的升降，以“通调水道，下输膀胱”，助肾气蒸腾而化水郁[27]。

6 思考与讨论

综上所述，《黄帝内经》的“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”治则，为五脏郁证的治疗大法。“五脏皆柔弱者,善病消瘅”，五脏功能失调是糖尿病的基本病机。而“五郁”理论从五脏的功能探讨“郁证”，具体归纳细化五脏中的病因病机，以提供很好的糖尿病诊治思路。因此，治疗此类疾病时，应理论结合实际，审时度势，因势利导，灵活应用“达”“发”“夺”“泄”“折”的内涵，将其更好的应用于临床，取得满意的疗效。