张力 胡玥

徐振晔教授师承国医大师刘嘉湘教授，从事肿瘤临床及科研40余载，继承和发扬了刘教授“扶正抗癌”的理念，对临床常见肿瘤的诊治有着丰富的经验，尤其对肺癌的病机及中西医结合治疗有独到见解。笔者现将徐教授治疗肺癌经验及用药规律总结为以下三点，以飨同道。

1 肺癌多责之肺肾两虚

1.1 金水相生

肺癌，古籍中又称“肺岩”“肺积”“息贲”等，病机属本虚标实之证，病位在肺，与肾密切相关[1]。肺癌的临床表现，以咳、痰、喘居多，尤以喘息短气最为难治，究其根本，除了肺内肿块本身对气道、肺泡的压迫造成的短息难续或手术切除导致的肺泡组织减少以外，窒息憋闷造成的心理恐惧也是一大原因。西医治疗包括手术切除、放化疗、靶向及免疫治疗，但适应人群有限，且疗效不尽人意，仍有大量患者存在多种肺部及全身不适症状，中医药治疗能改善患者全身症状，提高生活质量[2]。《类证治裁卷之二·喘证》云“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。……故实喘责在肺，虚喘责在肾”。叶天士亦云：“喘症之因，在肺为实，在肾为虚也。”肺主气，司呼吸，是水谷精气与外界清气合成宗气之所，故主一身之气。而肾主纳气，宗气形成后，需下纳于肾，方可发挥正常生理作用。《医方集解》云：“肺为水之上源，肾为水之下源。”水(津液)的输布在肺，排泄在肾。二脏在水液代谢中共同协作，密不可分。由此可见，肺肾二脏通过气与水互根互用紧密相连。从五行理论来看，金水相生，肺金为肾水之母，母病及子，子病可盗母气，肺肾生理上相互为用，病理上相互影响。因此，在肺癌的治疗上，往往离不开对肾的治疗。补其母即实其子，子壮则母安。

1.2 肺肾同治

基于数据挖掘徐教授用药经验分析表明，精气两亏证约占其治疗患者的41%，气阴两虚证约占21%[3]，治疗上均离不开肺肾同治。从病机上分析，一方面肺癌常见肺之气阴两虚：肺癌病位在肺，肺为娇脏，位于华盖，每有外邪，必先犯肺，肺气多由此日渐受损，加之刀针相加、热毒放射，药毒弥漫，以及本身痰湿瘀热等病理因素的积累，肺之阴津耗伤，久之即表现为肺之气阴俱损，从而出现气短、喘息、咽干、燥咳、咳血等[4]。另一方面肺癌久病亦存在肾之气阴(精)亏虚：肺肾为母子之脏，二者关系密切，且肾为后天之本，主一身之气，肺病损及肾，而肾虚又影响肺病的康复。肺癌治疗过程中的放射线、细胞毒药物及靶向免疫药物均可损肾伤髓，戕伐肾中精气，故而出现虚喘、消瘦、腰膝酸软、盗汗、畏寒肢冷等表现[5]。在选方用药上，如辨证为精气两亏，多选用黄芪、四君子、黄精、淫羊藿等组方益脾肾精气，先天后天双补。如辨证为气阴两虚证，多选用北沙参、天冬、麦冬、黄芪、五味子、玄参、芦根等组方以益气养阴，润肺生津[6]。王好古曰：“黄芪实卫气，是表药；益脾胃，是中州药；治伤寒尺脉不至，补肾元，是里药。”本草新编云：“黄芪，味甘，气微温，可升可降，阳中之阳也，专补气，乃补气之圣药。”《太平惠民和剂局方》中记载四君子汤能治荣卫气虚，脏腑怯弱。《素问·病机气宜保命集篇》曰四君子汤可“益气补肺。治肺损，皮聚毛落”。其可益荣卫二气，亦可专攻补肺气。生黄芪与四君子配伍可补益肺脾之气；黄精，《本草备要》云其平补而润，补中益气，安五脏，益脾胃，润心肺，填精髓，助筋骨，除风湿，下三虫。淫羊藿温肾阳，阴中求阳，益气养精，肺肾同补，《本草新编》曰：“补命门而又不大热，胜于肉桂之功。”北沙参、天麦冬养阴生津，清润肺胃；五味子取自生脉饮，不但可益气生津，尚能固涩肺肾，久咳虚喘者尤其适用；玄参凉血滋阴、泻火解毒，用于阴虚火旺或咽痛咳嗽。芦根清热生津、除烦、止呕，常用于肺热之咳嗽咯血、胃热呕吐。徐教授临床常用以上药物治本，配合解毒抗癌等辨证用药，在肺癌的早、中、晚期均取得满意疗效[7]。根据其理论精髓自创的“肺岩宁”方益气养精、肺肾同治、抑癌解毒[8]。

2 肺癌的抗癌药物选择

2.1 善用归经理论

现代药理证实的具有抗肿瘤功效的中药品种繁多，肿瘤的治疗上从不缺大处方，而精炼、有疗效的处方才是难题。徐教授认为肺癌的辨病用药，不应是抗癌中药的堆砌，应以辨证论治为基础，掌握药物特性为提升，遵循分经论治，善于提炼精选才会取得良好疗效，否则肿瘤的治疗只会出现越来越多的超大处方，不仅疗效差，增加药物副反应，更加重了患者的经济负担。徐教授从肺癌易传肝转脑、侵袭脑与骨的特性，认为肺癌的进展有内在好发的转移途径，那么治疗肺癌，亦应遵循其传变规律。此外，近年来，靶向药物飞速发展，其在相应的限定癌种、病理类型及基因表达具有特殊的有效性，再次坚定了肺癌的用药需有的放矢[9]。中药的归经理论，是前人的临床经验总结出的，中药效用作用的特定脏腑和经络[10]。对于肺癌的治疗，如为术后或者病灶局限在肺及周围淋巴结，优选归肺、肾经的药物，如半枝莲、石上柏、蛇六谷；如已转移至肝，优选归肝经的重楼、蜀羊泉等。

2.2 掌握药物特性，精选提炼为要

药物归经虽有一定临床适用范围，但亦不能以其为教条，偏离主旨。掌握药物的功效特性，仍为选方用药的基础。例如辨证为虚寒、阳虚、脾虚痰湿症状的患者，不适合清热解毒类抗癌草药，尤其不可添加性寒凉者，可选用性甘温或平的消积药、化痰散结药，药物特性与辨证背离，事倍功半。根据数据统计，徐教授在肿瘤治疗中常用的抗癌中药包括：清热解毒类，如石见穿、石上柏、干蟾皮、重楼、猫人参等；活血化瘀类，如桃仁、川芎、丹参、地龙、蜈蚣等；化痰消积类，如蛇六谷、鱼腥草、山慈菇、夏枯草等。举例来说，徐教授常用的前五味清热解毒药物石见穿、石上柏、干蟾皮、重楼、猫人参，虽同为清热解毒药，均可用于多种癌症，但又各有特色。石见穿性微苦，平，归胃、肝、肺经，可治黄疸，《本草纲目》云：“主骨痛，大风，痈肿。”《江苏药材志》谓其可治瘰疬。故肺癌者同时有肝、骨、淋巴结转移或相关症状的尤其适合，若尚无上述转移，用之亦可提前预防，未病防变。现代药理研究表明，石见穿可抑制肿瘤细胞增殖和诱导凋亡，抑制肿瘤血管生成和抑制细胞转移，调节免疫和细胞因子[11]。石上柏味甘、微苦、涩，清热解毒功效外，尚能祛风除湿、止血，可兼顾咽痛、肺热咳嗽、咯血及风湿痹痛等症状，尤其适合主诉有干咳咽痛、痰夹血丝或胸背、肢体酸痛的患者。干蟾皮辛凉、有毒，《本草再新》谓其“入心、肝、脾、肺四经”。有破癥瘕、行水湿、化毒、杀虫、定痛之效，《本草正》曰“消癖气积聚，破坚癥肿胀”。因其毒性，易出现呕吐、腹痛腹泻、四肢无力、下肢水肿等不良反应[12]，徐教授多用于正气尚未大虚，癌毒深陷的患者，且剂量由少到多，中病即止。重楼，别名七叶一枝花，性苦寒，有小毒，归肝经，功效清热解毒，消肿止痛，凉肝定惊，可兼顾咽痛、疮痈肿痛诸证及惊风抽搐，徐教授多用于脑、骨转移或出现肢体疼痛抽搐及防治肝转移[13]。国内外的实验研究证实，重楼不仅有抗肿瘤作用，还具有抗肺癌转移及保护肺、肝、肾、心脏等多器官的作用[14]。猫人参，中华本草记载其性味苦、涩、凉，归肝经，可清热解毒、消肿之效，可治呼吸道感染、白带、疮痈疖肿及麻风病，现代药理研究认为其对胃癌、肝癌、肺癌等肿瘤有抗肿瘤作用，且能治腹水[15]，徐教授常用于合并胸腹水的患者，疗效显著[16]。徐教授在临证中处方精简、用药轻灵，往往一药多用，发挥药物的最佳疗效，从药物的归经、药性、功效主治的不同特征上，优选最佳药物，从而达到临床最佳疗效。

3 顾护脾胃之气

3.1 重视舌诊

《临证验舌法》云：“凡内外杂证,无一不呈其形,著其色于舌……据舌以分虚实,而虚实不爽焉;据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉;据舌以分脏腑,配主方,而脏腑不差,主方不误焉。”舌为心之苗，脾之外候，与脏腑经络有着直接或间接的连属关系[17]，舌诊在恶性肿瘤的辨证中具有重要作用。徐教授在肿瘤的治疗中，始终注意顾护脾胃之气，每诊必问饮食、口干口苦情况，尤其重视舌诊[18]。徐教授认为，舌质淡胖或兼有齿印，多为肺气亏虚，治以补益肺气；舌质淡暗或淡而不胖者，多为阳虚湿停，则健脾温阳；舌质红或偏红，苔少或有裂纹者，多为阴虚，治以养阴润肺、清虚热；舌质红或红绛无苔者，多为肺肾阴虚，宜滋养肺肾之阴，清热解毒[19]。徐教授在临证数十年的经验中发现，晚期肺癌，舌诊多现异象。早期肺癌，其人舌多淡红或苔薄而质润，而晚期者多见舌质红或紫暗、苔厚而腐腻或无苔，这一点，也得到其他学者的认同[20]。重视舌诊，有助于对肺癌分期预后的判断。

3.2 胃气为肺之母气

《医宗金鉴·麦门冬汤》集注云：“凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也。”肿瘤的治疗，离不开调理脾胃之气[21]。胃气者，又着重于胃之津液充盈、腐熟水谷、肝胃疏和能力。胃阴不足，则口干、胃脘嘈杂、形体消瘦、饥不欲食、泛酸，舌苔光红少苔或舌体瘦小、舌苔干燥、有裂纹。胃阳不振，则痞满纳呆、脘闷不舒、呕吐清水、胃中水声漉漉、完谷不化，甚则朝食暮吐、暮食朝吐，舌体胖大、边有齿印，舌质淡而水滑。肝胃不和，则胃脘饱胀疼痛、引及两胁，嗳气、呃逆、善太息，吞酸嘈杂、口干口苦，苔薄白或薄黄，脉弦。徐教授在治疗肺癌时，选方用药常配合党参、太子参、茯苓、白术、薏仁健脾助运，鸡内金、山楂、谷麦芽、神曲开胃消痞，对化疗后食欲不振者，辨治时要分清标本缓急，不能一味重用解毒抗癌药，使患者胃气更加衰败，此时应益气养精，升清降浊为要，投以轻灵之剂，先安中州。此外，徐教授一再强调避免大处方，避免无谓的抗癌中药的堆砌，亦是出于对脾胃之气的保护。抗癌药多以清热凉血解毒等居多，更兼有小毒药品，如若不加选择的滥用，胃气则更衰。

4 病案举隅

患者，男，63岁，2010年12月因咳嗽咯痰查胸部CT发现右肺下叶一软组织肿块，大小约4×5 cm2，支气管镜病理提示复合性小细胞癌，复合肿瘤成分为腺泡型腺癌，未行手术，共行EP方案化疗6次，中间加行放疗30次。

2011年7月7日首诊：患者形寒怕冷，咳嗽不显，咯白痰较多，纳食尚可，大便尚调，舌黯红苔薄白，脉沉。治以益气健脾，温阳解毒，处方：党参15 g、炒白术12 g、茯苓15 g、杏仁9 g、鱼腥草30 g、石见穿45 g、石上柏45 g、蛇六谷先煎2小时30 g、黄精30 g、灵芝30 g、淫羊藿15 g、生黄芪30 g、丹参15 g、八月札15 g、鸡内金12 g、炒谷麦芽各15 g，35剂。

2012年6月11日二诊：患者化疗结束1年，复查病情相对稳定，刻下纳食可，大便调，少许咳嗽，有痰，苔薄白，脉细。治以益气养精、解毒抗癌，处方：党参15 g、炒白术12 g、茯苓15 g、杏仁9 g、芦根30 g、枇杷叶12 g、石见穿30 g、石上柏30 g、黄精30 g、灵芝30 g、桃仁9 g、生黄芪30 g、山茱萸15 g、八月札15 g、女贞子15 g、鸡内金12 g、炒谷麦芽各15 g，28剂。

此后数年患者一直于龙华医院中药治疗，有时前法守方继进，有时围绕前法微调。病情尚平稳，未见新发病灶。

2017年11月16日就诊：患者2017年10月17日复查胸部CT示：右下肺癌伴右肺门淋巴结肿大，侵犯心包可能。患者诉时有咳嗽，咯痰色黄，纳食可，舌红少苔，脉沉细。处方：党参15 g、白术12 g、茯苓15 g、川芎15 g、桃仁12 g、石见穿30 g、石上柏30 g、蛇六谷30 g、红豆杉3 g、干蟾皮6 g、制南星15 g、地龙12 g、生黄芪50 g、当归9 g、郁金15 g、淫羊藿12 g、鸡内金12 g、杏仁9 g、芦根30 g、枇杷叶12 g、黄芩15 g，56剂。

按 小细胞肺癌恶性程度大，病情进展快。该患者肿块未能根治切除，在前期的放化疗结束后，仅依靠中药治疗，自疾病诊断至今，已存活7年余，且生活质量高，无显著不适主诉，这不失为徐教授治疗的又一成功案例。该患者初诊时，肺穿刺、放化疗方告一段落，肺、脾、肾三脏皆损。具体来说，患者表现为肺气不足、宣降失利、肾中精气及肾阳亏虚为显，又夹瘀血、痰湿之象，而痰湿又不外脾虚不运所致，故治疗当以健脾温阳为本，兼以化痰软坚、解毒活血。本病例用药以四君子汤益气补中、温养脾胃，方中党参甘温，益气补中为君；白术健脾燥湿，合党参以益气健脾为臣；茯苓渗湿健脾为佐。黄芪甘、温，归肺、脾经，能补气固表、利尿托毒、排脓、敛疮生肌；与四君子配合专补肺脾之气。黄精，益脾胃、润心肺、填精髓；灵芝甘、平，归心、肺、肝、肾经，可补气安神、止咳平喘，二者配合以补气润肺、益肾填精。淫羊藿，归肝、肾经，能强筋骨、祛风湿、温补肾阳以助肾精，配合黄精、灵芝阳中求阴、益气养精、肺肾同补。又以杏仁、鱼腥草宣肺气、化痰浊，石见穿、石上柏清热解毒，蛇六谷软坚散结、引药入肺经、祛邪抗癌、软化淋巴结，丹参、八月札活血理气、预防肺病传肝，鸡内金、炒谷麦芽健脾开胃、减轻化疗消化道症状。在患者疾病进展至心包后，在患者胃气尚存，体质尚好之时，徐教授又加入红豆杉、干蟾皮加强抗癌解毒之力，制南星、地龙增强化痰软坚之效、引药入经。