韩雪飘 魏丽彦 李念 郭珊珊 郝旭曼 王志坤

刘启泉，主任医师，教授，博士研究生导师，全国名中医，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40余载，长期致力于脾胃病的临床研究，对于功能性便秘的治疗有独特见解。功能性便秘(functional constipation，FC)是以持续性排便困难或费力，排便次数减少、排便不畅、粪便干结量少为主要症状的一种功能性肠道疾病。中国FC患病率为6%，其中男性4%，女性8%[1]。目前西医治疗常使用促动力剂及缓泻剂等药，疗效尚不满意。中医学对本病的认识由来已久，《黄帝内经》称之为“不便”“大便难”“后不利”，张仲景称之为“阴结”“脾约”“阳结”。FC病程较长，且其反复发作，缠绵难愈，治疗较为棘手。刘启泉教授在治疗本病之时，善于把握整体观念，全面分析，通调五脏，疗效颇显。

历代医家认为，FC主要与脾、肺、肾相关，由于饮食辛辣刺激、肥甘厚味，导致胃肠积热，脾胃受损，升降失常，大肠传导失司，故见便秘。外邪犯肺，肺燥津伤，宣发肃降失常，肺气不可下达，导致大肠传导功能受损，引发便秘。病后、产后及年老体虚之人，或患者素体虚弱，肾阴亏损，气血两虚，肠道失润，无水行舟，而成便秘；或由于肾阳亏虚，无力蒸化津液，不能濡润大肠，而成便秘[3]。

刘师认为，FC的形成除此之外，还与肝、心二脏密切相关。久坐少动，或忧虑过度，致气机郁滞，肝疏泄失宜，通降失常，传导失职，故大便不畅；燥热扰心，心神失养，然心为五脏六腑之大主，心志异常，可引起各脏腑功能受损，大肠之传导功能亦可见异常，故而引起便秘。

1 健脾和胃，升降有常

脾胃为后天之本，气血生化之源，FC的形成与脾胃功能关系密切，若脾气虚弱，失于运化，则清气不升，水谷精微不能输布，浊阴不降，糟粕不能下行，肠腑传化失常，故而便秘。脾与胃同居中焦，且互为表里，为气机升降之枢纽，二者一脏一腑，脾主升，胃主降，脾气升则精津布输，胃气降则浊气得泄[4]。六腑以通为用，以降为和，大肠的传导功能是胃通降功能之延伸，胃气通降，腑气才能通畅。刘师认为对于脾虚湿困引起的FC，宜健脾和胃，调节气机之升降；症见排便不畅，粪质不硬。但挣努难下，便出不爽，脘腹胀满，舌淡边齿痕，苔白腻，脉细无力者；刘师善用生白术，认为其甘苦性温，补而不滞，可升可降，为调节脾胃气机升降之妙药，升可健脾益气，降可燥湿消食通便，入煎剂常用量为30 g，刘华一教授认为，生白术治疗便秘之妙在于多脂，重用生白术治疗脾虚便秘既是“治病求本”，亦属“塞因塞用”[5]；同时配伍苍术苦温燥湿，枳实破气消积，厚朴、木香下气除满，木香虽统管一身上下诸气，可快脾气、和胃气、消积气，因其性燥，故最高用量6 g。诸药相合，健脾和胃，升降并用，使气机畅，腑气通，积滞除。

2 疏肝养肝，气机畅达

肝主疏泄和藏血，大肠传导功能正常与否，有赖于肝疏泄功能是否正常。如果肝失疏泄，则大肠传导功能失司，推动无力，出现便秘。《素灵微藴·壹隔解》云：“饮食消腐，其权在脾；粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻。”[4]肝气条达，则大便传送无阻。肝主藏血，若藏血不足，则肝失所养，肝体阴而用阳，则疏泄功能失常，进而影响大肠传导功能而出现便秘，治宜疏肝理气，养血柔肝。刘师临证之时，对于肝气郁结所致FC，宜疏肝理气、养血通便。若见患者大便干结，或不甚干结，嗳气频作，烦躁易怒，胁肋痞满胀痛，舌红，苔白，脉弦者；刘师善用柴胡，其味辛能散，苦能降，入肝、心包、三焦经，功在通阳解郁和胃，既具良好的疏肝解郁作用，又为疏肝诸药之向导，为治肝气郁结之要药。《神农本草经》曰“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，故其还具有疏通大肠滞气之作用，柴胡虽为良药，但其性升散，恐其截肝阴，故当中病即止，6～9 g为宜，配合白芍酸甘化阴、养肝柔肝，当归养血通便，香橼、佛手疏肝理气，诸药合用，肝之疏泄得宜则腑气得降，大肠传导功能随之改善。

3 宣发肃降，调理肺气

肺主一身之气，若肺不得宣，则气不能下、肠腑不通，故而便秘。肺失肃降，则津液不能下达，而致便秘。魄门是肺气下通之门户，肺上窍开于鼻，下施于魄门，不少医家认为FC与肺密切相关，《中藏经》云：“大肠者，肺之腑也，为传导之司，监仓之官。肺病久不已，则可下传大肠。”[2]《医经精义·脏腑之言》 曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”[6]临床上，刘师认为对于肺气不利而引起的FC，应治以宣降肺气，润肠通便，症见大便秘结，兼有胸部憋闷，喘咳者，可用紫菀、杏仁、桔梗三药，宣利肺气，止咳平喘，润而不寒，辛而不燥，咳喘便秘同治。其中杏仁味苦微温，归肺、大肠经，富含油脂，可利肺气、止咳平喘、润肠燥。《本经疏证》曰“紫菀，主胸中寒热结气”，可见紫菀具有宣肺通腑、“提壶揭盖”之功，国医大师徐景藩认为其柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，徐老临床治疗肺气不利之便秘，常以紫菀为君药，辛开肺气，柔润肠腑[7]。桔梗作为引经药，载诸药上行入肺，并开宣肺气，三药相伍，肺气得宣，腑气得降，糟粕得泄。如大便干结，肺胃热盛，口渴引饮，津液大伤，应辅以北沙参、麦冬、石斛滋阴生津，增水行舟，酒大黄泄热攻积，且可清上焦火热，肺气宣发肃降得宜，则津液下行入肠腑，三焦通畅，大便得下。

4 补益肾气，调节阴阳

肾为水火之脏，阴阳之根，便秘与肾关系密切，《兰室秘藏·大便燥结》云：“肾主大便，大便难者，取足少阴，夫肾主五液，津液通则大便如常。”[4]肾为先天之本，内寓真阴真阳，开窍于前后二阴，司二便，肾阳的温煦和肾阴的濡润是大肠之传导功能正常发挥的保证。若肾阳不足，命门火衰，可致阴寒内结，大肠失于温养，传导失职而成“冷秘”；肾主一身之水，肾阴不足，三焦津液亏损，津液不能濡润肠道，腑气不通，大便不下，形成秘结。刘师在临证之时，对于肾阳虚引起的FC，宜温补肾阳，症见患者年老体弱，大便干或不干，排出困难，腹中冷痛，常用肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便，配合乌药，其味辛性温，能开郁散寒，疏畅经气，温肾宽中，且善止痛。肾阴虚者，宜滋补肾阴，症见患者形体消瘦，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数，则常用生地滋阴生津，女贞子、墨旱莲滋补肾阴，郁李仁润燥滑肠，且其善攻大肠气滞，同时佐以少量苦寒药，攻补兼施。

5 清热养阴，滋养心神

《素问·灵兰秘典论篇》载：“心者，君主之官也，神明出焉。”心主神志，中医学认为心具有统帅人体生命活动和主宰意识、思维等精神活动的机能。《黄帝内经》曰“恬淡虚无，真气从之。精神内守，病安从来”，指出修身养性，保持心情愉快，精神安定，心平气和可减少大部分疾病的发生。随着恩格尔(Engel)生物—心理—社会这一医学模式提出，脑肠轴、下丘脑—垂体—靶腺轴被认为是可能致FC的主要机制[1]。心主神志，脑为元神之府，因此，对于燥热扰心所致之FC，刘师主张清热养阴，滋养心神，重视身心综合治疗。临证之时，症见大便干结、焦虑抑郁、烦躁、失眠多梦、口渴，常以黄连、栀子清心降火，善用百合养阴清热、安心益智，《神农本草经》言其“主邪气腹胀、心痛。利大小便，补中益气”，故刘师还常取其理脾健胃通便之效，并配伍玄参养阴生津，柏子仁、炒酸枣仁滋养心神，使郁热得清，心神得养，则五脏安和，大肠之传导功能恢复正常，大便能下。

6 典型病例

患者，女，60岁，2019年5月15日初诊。患者缘于3年前饮食不注意后出现腹痛、腹泻，大便稀，未见恶心、呕吐，自行服用止泻药(具体用药不详)后大便3日未解，未予重视。后便秘症状时轻时重，大便3～4日一行，平日无明显便意。10天前感冒后排便困难加重，伴口干、咽痛，于当地医院查电子结肠镜未见明显异常，为求进一步中医药治疗，遂来诊治。现主症：大便4日未解，嗳气，下腹部胀满，无腹痛，无发热恶寒，咳嗽，喘息，口干，平素大便3～5日一次，质干，用力挣努则汗出气短，腰膝酸软，间断头晕，心烦少寐，夜尿频，纳尚可。舌黯红，苔少，脉沉细弱。中医诊断：便秘病，证属气阴两虚；治宜益气养阴，润肠通便。处方：黄芪30 g、生白术30 g、肉苁蓉20 g、决明子20 g、陈皮12 g、当归20 g、紫苏叶15 g、炒杏仁10 g、桃仁10 g、麦冬30 g、玄参30 g、生地黄30 g、女贞子20 g、墨旱莲20 g、柏子仁30 g、合欢皮20 g、木香9 g，共7剂，同时嘱患者忌食辛辣刺激油腻之品。二诊：患者大便得解，嗳气减少，腹胀缓解明显，咳喘减轻，寐好转，便意仍不明显，口干减轻。于上方加火麻仁15 g、枳壳15 g、山茱萸9 g，7剂，继服。三诊：服药期间大便1～2日1次，质尚可，口干、小便频症状缓解，乏力气短减轻，继予上方14剂口服。随访3个月，未再复发。

按 本案患者为老年女性，舌红少苔，脉沉细弱可知其证属气阴两虚，当治以补脾益肾，滋阴通便，方中柏子仁、炒杏仁、桃仁富含油脂，皆能润肠通便，柏子仁能“养心气，润肾燥，味甘能补，辛而能润，其气清香，能透心肾，益脾胃”，炒杏仁止咳平喘，通利肺气；久病多瘀，桃仁可活血化瘀，润肠通便。另外，患者年老体衰，以黄芪、肉苁蓉补脾气，益肾阳，攻补兼施；生白术健脾益气通便；女贞子、墨旱莲滋补肾阴；加入理气之品陈皮、木香、枳壳，行大肠之滞气；合欢皮解郁安神，安五脏，和心志，诸药合用，可达益气养阴，润肠通便之效，并嘱患者保持心情舒畅，加强身体锻炼，合理膳食，并养成按时蹲便的良好习惯。