魏春华

急性胰腺炎是外科常见的急腹症之一,根据病情有轻重之分,在急性期平稳度过后,各项化验指标及影像学检查趋于正常,仍有部分患者腹部隐痛、恶心、纳差、腹胀等不适表现,西医用尽了各种治疗方法效果不太理想,特别是重症急性胰腺炎的患者,为了防止病情的迁延有变,往往请中医会诊配合治疗。作者对2016年2月～2018年9月本院普外科收治的90例急性胰腺炎平稳期的中医会诊患者,中医辨证分型属于湿邪壅滞中焦型,均采用柴平汤加减治疗,有效地促进了患者胃肠功能的恢复,无论从症状缓解和缩短病程还是减少并发症等方面,都取得显著疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年2月～2018年9月本院普外科收治的90例急性胰腺炎平稳期患者,中医辨证分型为湿邪壅滞中焦型。其中男66例,女24例；年龄最小21岁,最大73岁,平均年龄47岁。所有患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》［1］胰腺炎的诊断标准,中医辨证分型为湿邪壅滞中焦型。

1.2方法 所有患者均应用柴平汤加减治疗。柴平汤基本方：柴胡15 g,半夏9 g,黄芩15 g,党参9 g,甘草6 g,苍术9 g,厚朴15 g,陈皮12 g,生姜3片、大枣5枚作引,水煎400 ml,早晚分2次温服,1剂/d。辨证加减：舌质暗淡、舌苔白厚、恶心、腹胀、热像不明显者加枳实12 g、砂仁9 g、佛手9 g、川芎9 g、干姜9 g、炒莱菔子15 g；瘀热互结、舌暗质红、舌苔黄厚、脉滑细者减党参、甘草,加白术9 g、丹皮10 g、黄连9 g、川芎12 g、红藤15 g、连翘12 g、生大黄6 g。

1.3观察指标及疗效判定标准 观察90例患者的治疗效果。疗效判定标准：治愈：服药5 d后,腹胀、腹部隐痛、恶心等症状消失,进软食物无不适,纳眠正常,舌淡红苔薄白,脉像柔和；显效：服药5 d后,腹胀、腹部隐痛消失,仍有纳呆乏力,舌暗红,苔中部稍白厚,脉稍滑细；无效：服药5 d后,腹胀、腹部隐痛、纳呆、舌像脉像没有明显改善。总有效率=(治愈+显效)/总例数×100%。

2 结果

本组90例患者中治愈75例,治愈率为83.3%；显效13例,经再次察舌、诊脉、调整药方继续服药5 d后诸症消失；无效2例自动出院；治疗总有效率为97.8%,随访6～12个月,均未见复发。

3 讨论

急性胰腺炎是临床常见急腹症,该疾病起病急,且发病快,病情较为严重,死亡率较高,目前尚不完全清楚该疾病具体发病机制,但可能与多种原因有关,通过激发患者体内消化酶来产生炎症因子,进而引发全身瀑布样级联反应,降低患者肠道屏障功能,最终引发疾病。重症急性胰腺炎主要病因为胆石症及酒精摄入,此外代谢异常、胰腺缺血性损伤、手术创伤、自身免疫性疾病等亦可导致,其发病机制尚未完全阐明,目前存在细胞因子介导的炎症反应、胰腺微循环障碍、氧化应激、胰腺腺泡细胞凋亡、细菌移位等假说,但炎症反应在疾病过程中占有重要地位。临床对于急性胰腺炎多采用内科保守治疗,其中不推荐静脉应用抗生素预防感染,仅针对高龄、免疫力低下等易感人群可能发生的肠源性细菌易位采用药物预防感染。低氧血症、肠功能障碍、血肌酐等临床指标异常是重症急性胰腺炎继发胰腺感染的危险因素。

急性胰腺炎在中医辨证分型中以实证较多,在临床病例中以湿热壅滞肝胆脾胃型最为常见,有的是湿重于热,有的是热重于湿,有时还兼有瘀。在急性胰腺炎的急性期,西医常规采取禁食、应用抗生素、抑制胰酶分泌、镇静解痉、营养支持、改善胰腺微循环等保守治疗,患者病情趋于平稳后,请中医会诊协助治疗来促进患者消化系统功能的恢复。由于大量抗生素的应用,热毒已去大半,患者正气也受到了损伤,驱邪外出的能力下降,所以仍有部分患者湿热留恋于中焦脾胃,此时运用柴平汤加减治疗。

急性胰腺炎最早最明显的症状是腹痛,多以上腹部、左上腹部、右上腹部甚至全腹疼痛,应属中医学的胃痛、腹痛、胁痛等病症范畴。中医学认为该病是由于饮食不节、情志不畅、脾胃素虚等因素,加之外感时邪导致肝胆疏泄及脾胃功能紊乱,气机升降失调,湿热壅滞而发病,属于少阳证、少阳阳明合并证、阳明腑实证贯穿整个发病过程,其病情的平稳期多为少阳阳明合病证。中医学认为重症急性胰腺炎属于“腹痛”范畴,可参照其辨证论治。重症急性胰腺炎基本病机是各种致病因素所引发的气机不畅,脾胃失于运化,痰湿内生,郁久化热,血瘀及浊毒渐生,阻滞中焦,进而导致“腑气不通,不通则痛”,危重难治的关键病机为瘀毒内蕴。重症急性胰腺炎病因主要为饮食不节、素体肥胖、胆石虫积等；病位在脾,与肝、胆、胃密切相关；病理性质为本虚标实,但以里、实、热证为主；病理因素可见于湿热、痰浊、血瘀、气滞、热毒及气虚、阴虚等,但不外乎虚实两端。在治疗方法上,《医学真传·心腹痛》［2］指出“所痛之部,有气血阴阳之不同……,但通之之法,各有不同,调气以和血,通也；下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通者”。所以治疗应以“通”为第一要点贯穿整个治疗过程中,故治疗多以“通”字立法。本病程在急性期过后胃肠功能暂未恢复,治疗仍以“六腑以通为用”“以降为顺”为原则,采用柴平汤和解少阳、疏肝健脾、燥湿化浊、理气宽中,使三焦气机畅达,中焦湿化而脾胃升降之枢复常,枢机开阖得畅则气机出入有序,体现了通则不痛的治疗理念,所以柴平汤在急性胰腺炎平稳期的病程当中应用恰当,病证相符,效如桴鼓。

柴平汤出自《景岳全书》［3］,该方由《伤寒论》中小柴胡汤和《太平惠民和剂局方》中平胃散合方而成,应用原则为肝胆气郁兼湿、痰、积滞,导致中焦气机受阻,小柴胡汤善治肝胆气火之郁,而平胃散以利气消满、苦温燥湿为长,两方合相,则疏肝和胃而使肝脾升,胆胃降,枢机和,郁结解［4,5］。本病初期以通里攻下、理气开郁、活血化瘀、益气救阴为主要治则,进展期以清热解毒、活血化瘀、辅以通里攻下及益气养血为主要治则,大黄煎液灌肠贯穿初期和进展期,恢复期邪去正虚或余邪留恋,以致中焦气机不畅,而往往出现轻度腹痛、腹胀、恶心、纳呆等症状,所以调理中焦肝胆脾胃气机至关重要,治疗以理气化湿通腑、活血化瘀托毒外出为恢复期的主要治则,即疏泄肝胆、调和脾胃以畅气机；其中小柴胡汤是和解少阳枢机的主方,具有和枢机畅情志的作用［6-8］；平胃散为治湿滞脾胃之主方,具有燥湿健脾,行气和胃,主治湿滞脾胃,脘腹胀满。基本方中柴胡苦平,清热祛邪、疏肝解郁利胆；黄芩苦寒,善清泄少阳邪热,兼清大肠之热；半夏苦辛温,善化痰降逆止呕；党参甘温补气；苍术以其苦温性燥,最善除湿运脾；厚朴行气化湿,消胀除满；陈皮理气化滞；甘草甘缓和中,调和诸药；生姜、大枣调和脾胃［9,10］。加味用药中枳实、砂仁、佛手、川芎加强理气止痛通腑的作用,丹皮、川芎、黄连、红藤、连翘、生大黄加强清热解毒活血的作用,诸药相和,可使湿浊得化,气机条畅,脾胃复健,胃气和降则诸症自除,临床治疗效果证明应用中药治疗后,患者腹痛、腹胀缓解时间缩短,肠蠕动增快,有利于肠道毒素的排出［11-14］。

综上所述,柴平汤加减治疗急性胰腺炎平稳期,能够尽快恢复机体内环境的平衡,避免发生感染,减少并发症,防止病情迁延及复发,减少了向慢性胰腺炎发展的危险因素,使疾病向愈,缩短住院时间,减少患者住院费用。