张良

前房出血是眼外伤中的一个常见体征［1］,多见于眼球钝挫伤,严重者玻璃体出血及角膜血染,可继发青光眼,严重影响患者视功能［2］。前房出血是患者在房角后退时,由于睫状体前端撕裂,睫状体的上巩膜动脉丛之间的静脉虹膜动脉弓、睫状体动脉分支、睫状体之间的脉络膜返回动脉血管破裂所致［3-6］,本研究选取2016年1月～2018年6月收治的90例(90眼)外伤性前房出血患者进行治疗研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2016年1月～2018年6月收治的90例(90眼)外伤性前房出血患者,其中男63例(63眼),女27例(27眼)；年龄7～71岁,平均年龄(27.5±12.5)岁；均为单眼,其中右眼49例,左眼41例；入院视力：光感～0.5；患者就诊时间在伤后1 h～2 d；致伤原因：拳击伤及脚踢伤45眼,车祸伤24眼,鞭炮伤10眼,球类撞击伤9眼,其他类致伤2眼。根据病情严重情况按Oksala分级法分级［7］：Ⅰ级：前房出血占前房容积的1/3以下(40眼)；Ⅱ级：前房出血占前房容积的1/3～1/2(31眼)；Ⅲ级：前房出血占前房容积的1/2以上(19眼)。合并症：虹膜根部离断7例,外伤性瞳孔散大34例,视网膜震荡18例,白内障6例,黄斑裂孔1例,玻璃体积血1例,继发性青光眼6例,晶体脱位1例。

1.2方法

1.2.1保守治疗 90例患者均住院治疗,双眼包扎,半卧位；前房出血为Ⅲ级的给予甘露醇静脉滴注降眼压治疗；皮质类固醇类眼水点眼,未用缩瞳剂或散瞳剂［8］；云南白药胶囊口服,3次/d；给予止血敏、维生素C静脉滴注,1 次/d,立止血肌内注射1支；3 d后,改为活血化瘀药物,前房出血吸收后应用抗生素滴眼液滴眼。

1.2.2手术治疗 药物治疗仍无吸收迹象,有大量的凝血团块,药物难以吸收,前房大量出血出现初期角膜血染、高眼压,病程长的患者采用手术治疗。手术指征［9］：前房出血为Ⅲ级,全前房出血和眼压＞60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的时间＞48 h；裂隙灯下角膜水肿及少量血染；眼压＞50 mm Hg持续4 d不降；经前房穿刺术后眼压＞25 mm Hg持续4 d；Ⅱ级前房出血无明显吸收持续1周；眼压＞25 mm Hg持续4 d不降。方法：前房穿刺冲洗术。角膜缘内前房穿刺并用眼内冲洗灌注液冲洗。注意尽量去除后房的血细胞,同时把前房内的血细胞去除,若眼压控制不理想,可反复进行。

1.3观察指标 观察患者治疗后前房出血吸收时间、积血吸收后视力。

2 结果

2.1前房出血吸收时间 Ⅰ级前房出血吸收时间为1～5 d；Ⅱ级前房出血吸收时间为5～10 d；Ⅲ级前房出血吸收时间为7～15 d。其中继发出血9例,继发青光眼19例,2例出血未完全吸收继续治疗恢复良好。所有继发青光眼病例于前房出血吸收后眼压均恢复正常。

2.2积血吸收后视力 积血吸收后视力＜0.1者4例,0.1～0.5者20例,0.6～1.0者21例,＞1.0者45例。

3 讨论

临床上,外伤性前房出血较为常见,原发性前房出血多发生在受伤当时,房角后退虹膜睫状体面撕裂,睫状体动脉分支、虹膜动脉弓、腱状体与巩膜静脉间的静脉血管破裂所致,前房出血的多少与破裂血管大小、多少及损伤程度有关。继发性前房出血多发生在伤后2～5 d后纤溶酶的作用,使血管断端的纤维蛋白和血凝块溶解所致［10］。前房出血大多随着血液的吸收而恢复,前房出血常合并眼部其他损伤,严重者可阻碍出血的吸收及引起相关并发症。前房出血的处理原则是防治再出血、青光眼等并发症,促进积血吸收,恢复视功能［11,12］。

采用以下措施可促进前房出血的吸收：眼部包扎,使患者保持眼部休息,限制患者活动,半卧位休息,包扎双眼。出血停止后可适当下床活动。减少眼部继发行出血。出血停止后下床走动,促使房水循环正常或加快,帮助积血吸收［13］。

散瞳及缩瞳散瞳可使睫状肌麻痹,阻断了局部交感神经,有利于眼的休息,虹膜聚集在根部,缩短积血吸收时间,使出血停止,防止充血及后粘连［14］。缩瞳剂可以扩大前房角,扩大虹膜面积,前房血液可以顺利地从Schlemm’s管排出,在出现虹膜睫状体炎时,可使用短效散瞳剂防止粘连。皮质类固醇药物早期应用可以促进积血的吸收,有效地降低前房再积血的发生率,减轻虹膜睫状体炎的炎性反应［15］。

止血剂氨甲环酸能抑制纤维蛋白酶原的激活因子,阻止纤维蛋白的溶解,能稳定凝血块与血管壁的接触,阻止纤维蛋白酶原变为纤维蛋白酶,降低继发性出血的可能性。减轻眼部不适,缓解临床症状。扩张微血管,抑制炎性渗出物的产生,改善微循环等作用,加速积血的吸收,减轻局部充血水肿,有利于小梁网的引流［16］。降眼压药物的应用解除组织水肿,加速房水循环、更新,能增加血管通透性,使玻璃体容积缩小,应用20%甘露醇250 ml静脉滴注,l～2 次/d,前房加深,前房角增宽,促进积血吸收,降低眼压,防止角膜血染和视功能的损害［17］。

外伤性前房出血依据以下情况手术：有角膜血染的早期体征或出血在Ⅳ 级,眼压＞25 mm Hg达5 d,或怀疑有内皮功能障碍者；眼压＞50 mm Hg持续5 d,＞35 mm Hg持续7 d；血影细胞继发青光眼发生。前房内成形血块不吸收超过10 d,房角周边粘连或积血满前房＞5 d；采用1000 U/ml的尿激酶由穿刺口注入前房,3～5 min后冲洗。可激活纤维蛋白溶解酶,使纤维蛋白溶解,促进前房凝血溶解。

综上所述,挫伤性前房出血经有效合理药物治疗可使出血得到吸收,对一些复杂的、继发出血的病例,采取积极、恰当的治疗措施可避免视力的严重损害,视力可得到恢复,病情得到缓解或治愈。