王素静

女性患者在分娩时极容易出现一种严重的并发症,即产后出血,如果产妇在这样的情况下未被及时止血,那么就很可能出现生命危险。要想能够成功地挽救患者的生命,就必须要尽早地进行判断处理。一般情况下,患者的子宫出血时,医护人员会采取很多的措施,比如放置子宫收缩的药物,对子宫进行一定的按摩等,但这些方法优劣并存,甚至还需要进行开腹手术才可以实施,对患者造成的损害特别大,如果有所拖延,最后只能进行子宫摘除［1］。近年来,随着填塞材料的革新,临床上又开始重新提出了宫腔填塞的技术。不过,因为材料的缺乏,使得很多医院对此应用不多。该技术的治疗虽然十分传统,但是整个操作过程十分简单且有效。为了能够有效地验证该结论,本文进行详细的研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年9月～2019年9月本院收治的21例产后出血患者作为本次实验研究的对象,患者年龄21～37岁,平均年龄(26.41±6.21)岁。全部患者均经过检查确诊为中重度宫腔粘连患者,除此之外并无其他疾病。本次实验中,参与研究的医护人员均十分专业,且所有参与实验的相关人员均对本次实验研究情况了解。

1.2方法 宫腔手术填塞无菌纯棉纱条纱布属于一种目前比较传统的宫腔手术填塞方法,其在技术上的缺点主要表现是不易完全填紧,因为用无菌棉条纱布通过进入宫腔黏膜吸血容易使人发生各种宫腔性或隐匿性的宫腔出血,故这种填塞方法手术要求很多,要求手术者和操作者的临床技术操作经验丰富,技术熟练、准确快速。同时,纱布放置的时间也有一定的规定,在子宫内部进行填塞的纱布需要在24～36 h内取出,此时已经充分止血。然后对患者给予10 U的宫缩剂,注意刚取出纱条时,需要每隔6 h进行肌内注射,次日,则可改成每隔8 h进行肌内注射［2］。在取出纱布之前0.5 h,患者需要口服含量为200 μg的米索前列醇。另外,患者在手术结束后,需要在患者的腹部位置用带有颜色的笔画出患者的子宫轮廓,从而能够方便日后观察患者的子宫复旧,避免宫腔出现积血的情况。最后,还需要对患者给予一定剂量的抗生素,由于患者需要进行哺乳,给患者服用甲硝唑,3 d之后马上停药。与此同时,还可以对患者应用3～5 d的头孢菌素,5 d之后伤口即可1期愈合。

1.2.1经宫腔纱条填塞法 在进行患者的剖宫手术开始之前,首先需要选择好需要的纱条材料,需要保持纱条规格的长为200 cm,宽为8 cm。在正式手术时,医护人员需要用左手将患者子宫下部进行固定,然后医护人员可以用右手,也可以用卵圆钳来执行纱布的放入。放置时,需要医护人员能够将纱条沿着患者的整个子宫底部进行,然后由左向右的折好纱条,直到填满患者宫腔的整个上半部,最后,再将整个纱布的末尾部分从宫颈部位塞进患者的阴道［3］。若患者子宫下段有出血情况,也需要先用纱条填塞足够的子宫腔,然后将足够的子宫纱条继续充填整个子宫下段,最后将纱条从子宫切口的下半部取出。

1.2.2经阴道填塞法 助手在腹部固定狭窄的宫底,阴道拉钩充分地暴露在狭窄的宫颈口,宫颈钳固定狭窄的宫颈,用卵圆钳将宽8 cm、长200 cm的白色无菌纱布条从宫腔内送入狭窄的宫颈口,纱条的填塞必需从宫腔内送至狭窄的宫底自左向右又折回逐步由内向外进行填塞,应高度地警惕内松外紧,使宫腔内反复出血而造成阴道反复流血的异常假象,严密地观察是否具有生命体征。尤其在宫腔内缺乏良好的输血和手术设备等条件的特殊情况下,此种手术方法的应用不失为良好的医疗应急和预防措施。其中需要特别注意的一点是,纱布条的填塞必须将狭窄的宫腔完全填紧,而且纱布条填塞的速度一定要快,因纱布条具有很强的宫腔吸血作用,当完全意识到纱布条有继续反复出血的现象时则为时已晚,而且很难准确判断狭窄的宫腔是否完全填紧,故此方法需要一些专业技术熟练、经验丰富、有一定资质的妇产科医师进行设计和完成,而且还需要充分利用超声波来监测纱布条在宫腔内的情况,在宫腔内选择了足量有效的药物和抗生素把细菌感染的危险程度降低到最低的情况下,应用缩宫剂有效促进了子宫收缩,预防再次反复出血。

2 结果

21例患者经治疗后,有20例患者没有继续出血,1例患者出现继续出血的情况,因患者为第二胎生产,患者在生产之后出现了全身寒战、胸部沉闷等症状,医护人员给予20 mg地塞米松治疗,情况已经被大半缓解,但产后阴道感染大出血,经按摩子宫,岀血仍持续不止,给予地塞米松宫腔注射或纱布填塞后,阴道感染岀血量情况如正常月经量,患者被确诊为子宫内膜栓塞,向患者家属详细交代患者病情后行子宫全切手术。对产后大出血情况治疗成功后的20例患者进行术后随访治疗,包括对患者给予头孢菌素类和其他甲硝唑类药物联合注射治疗,无一例发生产后阴道感染和晚期产后阴道感染大出血情况,术后随访子宫伤口均1期完全愈合出院。手术后42 d,对患者进行随访,20例患者子宫伤口全部恢复旧好,所有患者均无慢性盆腔炎的后遗症。

3 讨论

子宫内膜填塞纱条有时还可以避免手术反复操作,在因生殖道子宫内膜收缩乏力、前置胎盘或胎盘宫腔内膜粘连所导致的产后大量出血时,尽快用子宫填塞纱条可以有效控制产后大量出血,为下一步地改善子宫凝血的机制而进行治疗提供了时间。在临床实践中,医者应尽早排除由于生殖道宫腔内膜裂伤或前置胎盘残留因素引起导致的产后大量出血。在其他方法对于治疗产后大量出血无效时,可以优先考虑进行宫腔内膜填塞。手术时应在医生、护士、助产士以及对患者进行全身麻醉的麻醉师的共同工作下进行。首先,由于出现大出血,无法预计患者的出血量,需要提前准备好符合患者血型的血量和凝血因子,保证手术中患者的输血供应。其次,还需要在患者的身上建立好静脉通道,以便需要输血时能够及时有效地展开工作。在整个手术过程中,所有医护人员需要对患者在手术中的体征情况以及尿量进行严格的监控,对患者大出血的血量进行精确的估计。

如果手术室支持超声检查,还可以采用超声检查对患者子宫宫腔内部的情况进行了解,从而能够尽快地发现患者在接受纱条填塞后被隐含着的出血情况。找到患者的膀胱截石部位,放置导尿管,给予患者轻度的麻醉或者局部的镇痛之后,对患者进行检查,观察患者是否有产道撕裂或者残留的胎盘。清理患者宫腔内部的所有血凝块,按摩填塞后的子宫内膜,促进其扩张和收缩,而后在医院进行宫腔的无菌纱条填塞术,可以选择宫缩剂和止血药来作为手术中的辅疗手段。宫腔填塞纱条后整个宫腔被充分扩张的填塞物充满,使得宫腔内的压力明显高于宫腔内的动脉压［4］。如果检查结果发现,患者没有出现产道撕裂的情况,那么此时,因为宫腔内部被纱条填塞,从而使得整个宫腔的压力大于动脉的压力,这就使得整个出血停止或者减少。另外,还可以采用填塞物去压迫患者子宫的内膜,因为其表面的静脉被压迫之后,就会减少整体的渗血,使得出血减少。但患者的胎盘从身体内部被剥离之后,由于患者内部大量的动静脉在剥离之后都是开放的,这就会使得被剥离的部分出现大出血情况,这时填塞能够暂时的止血,获取一定的时间来等待患者自身发挥其凝血功能。对患者的宫腔进行填塞,可以有效地使宫腔扩展,从而对整个子宫的肌肉层进行侧记,然后自身反射性地出现子宫的收缩,也会有一定的止血功能。

宫腔纱布的填塞术简便易行,可迅速地止血。特别是新手术概念的剖宫产为腹壁横切口髂内动脉不易充分暴露,致使进行髂内动脉结扎困难,用此纱布填塞方法迅速止血效果好。所用的材料随时都可取,一般大医院或乡镇的卫生院也可随时施行。产后岀血因失血多,机体的抵抗力差,如前置胎盘子宫下段及子宫颈,此处肌层薄弱,收缩力差且对其他宫缩剂的敏感度差,对宫腔纱布进行填塞术后出血多选用广谱抗菌素及广谱抗厌氧菌素进行治疗,同时产后出血多给予输血纠正产后贫血［5］。

本院21例患者中只有1例通过手术切除了子宫,因此,宫腔填塞纱条止血是一种快速、有效、安全的宫腔止血治疗方法,苏志红等［4］医师提倡用于因宫缩乏力、胎盘植入及使用前置子宫胎盘手术引起的严重难治性子宫出血过多的患者,可避免因子宫出血过多而自行切除子宫。宫腔填塞纱条可止血引起的再次出血并发症主要表现为宫腔感染、隐匿性再次出血及取宫腔填塞纱条时再次出血,临床中需要总结并指出以下几点,可以有效地减少这些宫腔填塞并发症的反复发生：①宫腔严格无菌操作,应用有效的宫腔抗生素；②宫腔填塞前,纱条可用碘伏液或食盐水浸湿后轻轻拧干；③填塞后的纱条一定要充分,不遗留于空腔；④严格地掌握纱条的适应证,对严重宫缩乏力出血者,不宜重复应用宫腔填塞术；⑤应用宫腔填塞纱条24 h,在随后的0.5 h取出,取出前0.5 h应用有效的宫缩剂。

总之,宫腔填塞术应用纱条,方法简单,效果迅速,令人满意,还同时可有效保留宫腔填塞患者的身体和子宫及其生育系统功能,不失为一种非常值得临床研究推广的有效抢救治疗措施。