钱屠萧萧 闻新丽 贺海峰 潘龙康

1 病例摘要

患者，男，67岁，初诊日期：2019年10月21日。主诉：间断性腹痛、腹泻2月余，发热20余天。现病史：患者于2月余前因进食隔夜食物后出现腹痛，以脐周为主，腹泻，粪质呈稀水样，无黏液脓血，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，遂就诊于当地诊所，给予静滴药物治疗(具体不详)后症状缓解不明显。之后就诊于中国人民解放军第三医院，入院后完善相关检查，诊断为急性胃肠炎、肾上腺皮质功能减退症等，给予抑酸护胃、补充糖皮质激素等对症治疗后，腹泻明显缓解，但出现发热，呈间断性，监测体温波动于38.5～39.2℃，查血常规、降钙素原检测等均明显升高，当时考虑患者发热或与使用激素有关，未予抗感染治疗，建议患者上级医院治疗。后患者于陕西省人民医院住院治疗，入院后患者仍有腹部胀痛，大便量少、时有不成形，2～3次/日，间歇性发热，住院期间监测体温波动于37.5～40.5℃，伴寒战，汗出，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无咽痛及全身肌肉酸痛，当时行血常规、降钙素原、血培养等相关检查后，腹痛原因不明，予以通便、解痉止痛、抗感染、抗真菌感染、补充白蛋白等对症治疗后，症状缓解不明显，患者为求中医治疗特来本院就诊。刻下症：腹部胀满疼痛，时轻时重，近日自诉每于下午2～3时疼痛明显加重，胀痛难忍，痛时伴汗出，排便排气后胀痛缓解不明显，口干，全身疲乏无力，纳差，睡眠欠佳，大便质黏量少，不成形，1～2日一次，小便色黄。望闻切诊：神志清晰，面部表情痛苦，面色发红，形体偏瘦，皮肤干燥，两目灵活，口唇干燥起皮，腹诊：全腹稍膨胀隆起，触诊腹部皮温略高，全腹压之有充实绷紧感觉及弹力性抵抗，疼痛拒按，心下按之满痛(++)，右侧胸胁苦满(+)，左侧髂窝压痛(++)。舌质绛红，苔黄灰，脉滑数。西医诊断：腹痛待查。中医诊断：腹痛病。中医辨证：少阳阳明合病。大柴胡汤合大承气汤加减，处方：北柴胡12 g、黄芩9 g、清半夏9 g、生姜12 g、大枣10 g、赤芍9 g、麸炒枳实9 g、酒大黄6 g、厚朴9 g、芒硝烊化3 g、炙甘草6 g、醋延胡索10 g、桂枝10 g，3剂，水煎温服，早晚分服。

2019年10月24日二诊：患者诉服上方2剂后，症状较前减轻，原先每日均需口服匹维溴铵片以解痉止痛，现患者已停服此药。刻下症：腹部胀痛较前减轻，汗出及口干减轻，全身疲乏无力较前改善，食纳增加，睡眠改善，今日解少量大便，大便较前成形，小便色稍黄。望闻切诊：神志清晰，面部表情自然，面色发红，形体偏瘦，四肢瘦削，皮肤干燥，两目灵活，口唇稍红润，腹诊：全腹稍膨胀隆起，触诊腹部皮温正常，全腹压之有充实绷紧感觉及弹力性抵抗，疼痛拒按，心下按之满痛(+)，右侧胸胁苦满(+)，左侧髂窝压痛(+)。舌质绛红，苔黄，脉滑数。服上方3剂后，自诉原先排便需依赖口服乳果糖口服液以通便，且大便量少、不成形，现患者可自行排便，质地较前成形，食纳、夜休等均较前改善。处方：原方剂量稍加调整，原方北柴胡改为15 g，酒大黄改为9 g，厚朴改为12 g，4剂，服法同前。

2019年10年28日三诊：患者诉服上方后症状较前明显减轻，刻下症：腹部胀痛较前明显减轻，汗出、口干不著，全身疲乏无力明显改善，食纳增加，睡眠改善，大便成形、每日一行，小便调。望闻切诊：神志清晰，面部表情自然，面色淡红，形体偏瘦，皮肤干燥，两目灵活，口唇红润，腹诊：腹软，触诊腹部皮温正常，心下按之满痛(-)，右侧胸胁苦满(-)，左侧髂窝压痛(+-)。舌质黯红，苔薄黄，脉滑数。处方：上方剂量稍加调整，北柴胡改为24 g，大枣改为24 g，7剂，服法同前。

一周后(2019年11年04日)电话随访，诉服药后，诸症状基本消失，精神可，腹部胀痛基本消失，无汗出、口干，食纳及睡眠正常，大便质软成形，每日一行，小便调。

2 讨论

2.1 “腹痛”之病因病机

“腹痛”指胃脘以下耻骨以上部位发生疼痛，仲景书中描述为“腹痛(腹中痛、腹中急痛、时腹自痛、腹满时痛、腹满痛)、小腹少腹痛(小腹满按之痛、痛引少腹)、心下痛(满微痛、满而硬痛、心下至少腹硬满而痛)、胁下痛(胁下满痛、胁下及心痛)、脐痛(绕脐痛)”等[1]，涉及方剂有承气汤类、柴胡汤类、陷胸汤类、建中汤类、四逆汤类、桂枝汤类等。大柴胡汤证为少阳阳明同病，症候兼夹并见，条文曰“……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”“心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”等。一方面，太阳病经过十余日，病邪循经传至少阳，趋于半表半里之间，开阖枢机不利，可见胸胁苦满或痞硬满、不欲饮食、心烦呕哕、腹痛下利等症状；另一方面，病由少阳再传入里，邪至阳明，肠腑热结，伤津耗液，可见便结或下利恶臭、腹痛、口干、燥烦、谵语等症状。大承气汤证为阳明病，条文曰：“阳明之为病，胃家实是也”“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”“少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”等。病至阳明，邪胜热盛，迫津外泄，里结成实，可见发热汗出或壮热如潮、烦躁不宁、全腹满痛拒按、大便干结或下利清水等症状。“下利”一症，阳明、少阴皆可见，条文中虽冠以少阴病，但少阴病之下利乃下焦虚寒所致，阳明为实热内结，糟粕从旁而下，实则示人注意鉴别。

2.2 辨六经、方证

本案是一例不明原因腹痛，患者起病急，病程缠绵，此次就诊以腹部胀痛等症状为主，西医行相关检查后，病因仍不明确，而中医治疗以六经辨证为指导，参合腹证，方证对应，服药后患者症状改善明显，疗效显著。

辨六经：初诊患者腹部胀痛，每于下午2～3时为甚，痛时伴汗出，无发热恶寒，口干，纳差，全身疲乏无力，睡眠欠佳，大便质黏量少、不成形，小便色黄。腹诊：有胸胁苦满，心下按之满痛，全腹有充实绷紧感觉、抵抗，疼痛拒按，左侧髂窝压痛(++)，结合舌脉，考虑为少阳失和，气机不畅，阳明热盛，里结成实，辨为少阳阳明合病。方证：大柴胡汤合大承气汤方证。方中北柴胡疏解少阳，调畅气机，通调腑气，《神农本草经》谓柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”[2]；黄芩清泻少阳郁热，清半夏、生姜消痞散结和胃，赤芍、酒大黄泻热通腑逐瘀，厚朴、麸炒枳实行气消胀，芒硝润燥软坚，炙甘草、大枣扶正益气，再加醋延胡索以行气止痛，桂枝伍方中酒大黄、赤芍以活血通脉。

二诊患者诉症状较前改善，方证相应，已见初效，故继服原方，稍加北柴胡、酒大黄、厚朴用量，以增调畅气机、行气通腑之效。

三诊患者症状明显减轻，继续调整柴胡用量以疏通三焦气机，通调腑气，加大枣用量以扶正补虚。

2.3 体会

2.3.1 辨明六经，熟谙经典，症文互译 患者初诊以腹满胀痛为主症，且每于下午2～3时为甚，《伤寒论》云“阳明之为病，胃家实是也”“阳明病，欲解时，从申至戌上”“……日晡所发潮热”。仲景述阳明病以胃内肠腑里热结实为病机关键，下午3～5时为阳明经气主时，正邪斗争剧烈，该患者虽无日晡发热症状，但据痛时在阳明经经气主时，故考虑亦从阳明病论治。患者腹部胀痛于排便排气后并无明显改善，且每次大便解少量黏液便，质不成形，此乃内有结实，挡住糟粕，其旁漏下之物，正是仲景描述之“热结旁流”。《伤寒论》322条“……自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”，乃病体欲通过自身机能排便来通调腑气，去实外出。且腹痛便后并无缓解，非一般之药剂所能下也，宜峻下热结，仲景论曰：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤”。患者全身疲乏无力，虽见一派虚弱之候，忆《医宗必读》有云“大实有羸状，至虚有盛候”，实乃因实致虚，故治当以泻实为主，不可为虚候所扰。同时参合腹证心下满痛、胸胁苦满，故选大柴胡汤合大承气汤加减，以和解少阳，泻下通腑。观二诊服药后，大便较前通畅，粪质较前成形，已不如前所述之大便质黏不成形，诸症改善，印证之前辨证分析，证药相合。

2.3.2 辨识腹候，证腹合参，灵活变通 《五十二病方》《内经》及《难经》均有腹诊相关内容[3]，《伤寒论杂病论》中已形成腹候-证型-方药论治体系，腹诊也成为临床应用仲景方不可忽视的指导方法，尤当引起重视。《伤寒论》中明确用腹诊的有114条，《金匮要略》22篇中重点论述腹诊的亦有10余篇之多，可见仲景对腹诊法的重视[4]。《金匮要略·腹满寒疝宿食病证治》：“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实，下之可也。舌黄未下者，下之黄自去”“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。《伤寒论》254条“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”、255条“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤”。《腹证奇览》述：大柴胡汤之腹证为胸胁满，心下急，其动应腹底，按之有力，或硬，或呼吸困难，上腹紧而满，或腹痛，或不紧而满痛[5]。《皇汉医学》：本方证之腹证，胸胁苦满比诸小柴胡汤则甚强屡达于肋骨弓下，其左右之内端相合，而连及于心下，则心下急。其余波左右分歧，沿腹直肌至下腹部，即所谓腹直肌之结实拘挛者是也[6]182。大承气汤之腹证即见腹部膨满而坚，抵抗力大者[6]310。此例患者腹诊：有心下按之满痛(++)，右侧胸胁苦满(+)，左侧髂窝压痛(++)，全腹压之有充实绷紧感觉及弹力性抵抗，疼痛拒按。综合患者症状、舌脉兼合腹证辨为少阳阳明合病，故选大柴胡汤合大承气汤。

2.3.3 据证论治，方证对应，效如桴鼓 该患者起病较急，病情迁延不愈，之前已于多家医院住院诊治，病因查找不明，经予以对症治疗，但效果不理想，中医据症以六经辨证-方证为：少阳阳明合病-大柴胡汤合大承气汤方证，药后取得一定的效果，实乃意外。胡希恕先生[7]提出中医辨证论治即是：“于患病机体一般的规律反应的基础上，而适应整体、讲求疾病的通治方法”。正是于变化多端的症状反映上，探求疾病发展规律，反复观察实践总结，制定出具体证治验方。中医辨证论治常不拘于所病者何，皆是以机体病后正邪交争所现于外之反应症状为据，辨证处方遣药论治，有是证即用是方。岳美中先生赞仲景“察证候不言病理，出方剂不言药性，从客观以理论，投药石以祛疾”，学术之质朴，与现代实验科学相似[8]。腹痛作为临床常见症状，病因复杂，临床涉及内、外、妇科疾病，该患者短期内服中药后取效，后期仍需进一步西医专科检查明确诊断，随访和关注患者后续病情变化及转归。