汤加家，李爱民

作者单位：徐州医科大学附属连云港医院神经外科，江苏 连云港222000

蝶窦囊肿临床发病率较低，仅占鼻窦囊肿的1%，占蝶窦病变的15%～29%［1］。该病无特异性临床症状和体征，通常表现为头痛、视力障碍、鼻塞、脓涕、头晕等，易被误诊为神经内科疾病或上呼吸道感染，从而延误治疗时机。蝶窦囊肿常见病因有外伤、手术、自发性感染或肿瘤等［2］，由真菌感染导致的蝶窦囊肿较罕见，目前国内仅见零散报道，Prasad等［3］研究报道真菌性蝶窦囊肿发生率仅为0.9%。徐州医科大学附属连云港医院于2017年8月收治一例真菌性蝶窦囊肿病人，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般情况及病史 女，58岁。因持续鼻塞、脓涕半年于2017年8月入院，伴头痛头晕，病程中脓涕偶带血丝。未进行正规治疗，症状逐渐加重。以“慢性鼻窦炎”收入徐州医科大学附属连云港医院耳鼻喉科，耳鼻喉科专科查体示：鼻黏膜慢性充血，鼻甲稍肥大，鼻中隔大致居中。外院查鼻窦CT示：右侧上颌窦、蝶窦软组织影。入院后予以抗感染治疗，方案为：醋酸泼尼松片25毫克/片，口服1片/天；注射用五水头孢唑林钠2 g+生理盐水100 mL，静脉滴注，2次/天。治疗一周后仍有头晕，鼻塞。行鼻窦MRI检查提示蝶窦内异常信号，考虑为鞍区斜坡占位性病变，查血常规、血凝常规、血清皮质醇、甲状腺功能5项未见明显异常。院内会诊后转入神经外科。

1.2 影像学检查 术前行鼻窦MRI扫描，发现右侧蝶窦腔内占位，约29 mm×25 mm×20 mm，T1WI上呈等高信号，T2WI上呈等低信号，双侧筛窦及右侧上颌窦黏膜增厚，其内可见团片状等T1信号及稍短T2信号，边缘清晰；周围未见明显侵犯征象，增强扫描可见蝶窦壁强化而病灶无明显强化，考虑鼻窦炎，见图1。

1.3 手术情况 体位：仰卧位；麻醉方式：全身麻醉；手术经过：头部后仰20°，神经内镜以30°从右侧鼻腔进入，肾上腺素盐水棉条填塞扩张鼻道，于上鼻甲内侧暴露蝶筛隐窝内的蝶窦开口，弧形切开蝶窦开口内侧鼻中隔黏膜，暴露蝶窦前壁及骨性鼻隔，咬除骨性鼻中隔及蝶窦前壁，进入蝶窦。术中见蝶窦内病灶为黄白色脂状物，充满蝶窦腔，质地软，易刮除。予彻底清除，送病理活检。进一步探查见鞍底骨质破坏，鞍底硬膜完全，术后用过氧化氢溶液冲洗手术区，鼻腔内填塞膨胀海绵压迫止血。

图1 真菌感染引起蝶窦黏液性囊肿鼻窦MRI扫描

2 结果

术后第1天，病人神志清，精神好，无多饮、多尿、口渴表现，鼻腔无脑脊液漏。继续予病人激素、抗炎治疗。方案：头孢替安2 g，静脉滴注，2次/天；氢化可的松琥珀酸钠100 mg，静脉滴注，2次/天。术后病理报告结果示：蝶窦内查见真菌及孢子，另见少许坏死组织。术后第1日行头颅CT检查无囊肿残留或出血。见图2。术后随访一个月，无类似症状，无手术并发症，未见囊肿复发。

图2 真菌感染引起蝶窦黏液性囊肿行神经内镜清除囊肿，术后第1日头颅CT

3 讨论

3.1 真菌性蝶窦炎机制 蝶窦真菌感染的常见致病菌可大致分为两大类：第一类对免疫功能低下或障碍的病人感染率较高的有念珠菌、毛霉菌、曲霉菌等；第二类对免疫力正常的人也可导致感染得有隐球菌、球孢子菌及芽生菌、组织胞浆菌等［2］。当多种外界因素，如环境、工作等原因导致病人上呼吸道感染，随着病程延长，脓涕、鼻塞症状加重，致上颌窦口被阻塞或形成狭窄，鼻窦内正常环境被破坏，在一定诱因下，如机体抵抗力、免疫力下降，抗生素的不规范使用等，致真菌性鼻窦炎发病率上升。病程初期临床表现为鼻塞、流脓涕，随着病程进展，鼻部查体可发现鼻黏膜充血，中鼻甲肥大，可见涕中带血。关于蝶窦真菌感染临床分型具体不详。复习文献，一般副鼻窦真菌性鼻窦炎可分为3种类型：①非侵袭型。起病经过缓慢，涕中带血是唯一首发症状；②侵袭型。可扩展到面颊或眼眶亦可侵至颅内；③爆发型。根据国内外文献报道，国外以侵袭性常见，国内已非侵袭性多见［4］。本例病人免疫力正常，属于非侵袭性鼻窦真菌病。孤立性蝶窦占位性病变，早期仅局限于蝶窦腔内，缺乏典型临床表现和体征，最常见的临床表现为头痛，从而易导致误诊。蝶窦位置深，靠近颅底，位于鼻腔后方，蝶骨体内，深居蝶鞍及垂体窝下方。蝶窦囊肿压迫破坏窦壁可以影响周围结构，表现为眼球运动、感觉和视力下降［5］。所以当出现眼部病变时，易被误诊为眼部疾病或者神经源性疾病。相比于眼部症状，早期蝶窦囊肿的鼻部症状不典型，仅表现为鼻塞、流脓涕可伴头晕头痛等症状，易被误诊为慢性鼻窦炎。

3.2 临床症状 蝶窦位置较深，位于鼻窦后上方，与颅底毗邻，骨质薄并且有缺如，囊肿占位常常会破坏颅底侵犯脑组织，导致颅内压升高，因此头痛常为首发症状［10］。该例病人因病灶较大，阻塞鼻腔所以伴有鼻塞、流涕等症状。若蝶窦囊肿较大，压迫蝶窦周围的神经和颈内动脉，长期受压会导致视力改变以及面神经的不可逆性变性［11-12］。据Lawson和Reino［9］报道显示：在孤立性的蝶窦病变当中，头痛是最常见症状，高达89%，其次症状为视力改变和脑神经麻痹。

3.3 影像学表现 真菌性蝶窦囊肿CT检查表现为蝶窦腔内不均匀软组织结节密度或信号影，伴有沙粒状、小条片状、团块状的钙化。MRI检查表现为蝶窦内混杂信号，真菌结节呈T2WI低信号，炎症片状渗出呈高信号。与细菌性蝶窦病变相比，真菌性多为单侧病变，细菌多为双侧，且细菌性蝶窦病变病灶内密度均匀，无钙化影，窦壁改变多为增生硬化，其中高密度钙化影是鉴别真菌性与细菌性蝶窦病变的要点［6］。

3.4 与蝶窦恶性肿瘤的鉴别诊断 有文献报道蝶窦真菌感染CT检查可见密度不均匀软组织阴影，其内有点状或者片状高密度钙化影。钙化机制可能是真菌团块中存在磷酸钙，重金属微量元素，红细胞分解产生含铁血黄素。CT是诊断真菌性蝶窦囊肿金标准，高密度钙化灶是其主要特点［7］。蝶窦恶性肿瘤早期较局限，肿瘤组织密度均匀一致，少有钙化灶。肿瘤组织浸润性生长，向外侵犯临近组织，常伴占位效应，可导致融雪状、虫蚀状或大片状骨破坏。在显示骨壁硬化、吸收、破坏时，CT最具优势。冠状位CT在显示蝶窦周围解剖关系、肿瘤累积范围，根据病灶密度来判断病理改变，但CT在定性诊断是缺乏一定特异性。MRI有良好软组织分辨率，更好的对蝶窦肿瘤进行定性诊断，且多层面核磁成像可精确定位病灶。如若影像学检查难以定性诊断时，需结合鼻腔镜，依靠病理或者真菌培养进行鉴别诊断［7-8］。

3.5 蝶窦囊肿的治疗 对于蝶窦真菌感染的治疗，原则上选择手术治疗。通过手术清除病灶，同时开窗做充分引流［18］。术后结合病理及真菌培养结果选择相应的抗真菌药物辅助治疗。由于鼻内镜技术的应用，目前多采取鼻内镜来清除病灶。除此之外，还应尽早应用抗真菌感染的药物，对病人的治愈率和生存率有重要意义。真菌感染表现和人体免疫力有一定的关系。当机体免疫功能正常或稍低下时，蝶窦真菌感染通常局限形成脓肿，手术清除囊肿效果较好。若机体免疫力严重低下，病人可能会出现脑出血、梗死等不良颅脑事件，对于此类情况，除了常规应用药物治疗，还应鼓励病人饮食搭配合理，经常体育锻炼，增强机体免疫力。

本例病人病程较长，有上呼吸道感染征象，考虑为上呼吸道上行感染所致。真菌感染局限于蝶窦内形成囊肿。因此，当临床上出现长期不明原因的鼻塞、脓涕，且保守治疗未见好转时，除常规鼻部检查外，还应及时行鼻窦或头颅CT检查。蝶窦囊肿位置较深，药物治疗效果较差。随着内镜技术的发展，内镜下手术有容易接近受累的病灶、良好的可视化、损伤小、面部无切口的优点，属于微创手术［13-14］。蝶窦囊肿是一种少见的良性病变，可扩大导致压迫周围临近组织，建议立即手术去除病灶减压［15］；既往有报道表明，经鼻内镜蝶窦囊肿切除是目前认为最安全、有效的治疗手段［16-17］。真菌性蝶窦囊肿病程较长，因此当临床上出现长期不明原因的鼻塞、脓涕，且保守治疗未见好转时，为避免误诊误治，除常规鼻部检查外，还应及时行鼻窦或头颅CT检查有助于确诊；手术切除辅助药物治疗是该病最佳治疗方案。