脐尿管脓肿误诊为脐尿管囊腺癌1例原因分析

2020-01-08张拉春翟凤丽

影像研究与医学应用 2019年24期

关键词：脐部实性肿物

高敏，张拉春，翟凤丽

（1井陉县医院放射科河北石家庄 050300）（2井陉县医院病理科河北石家庄 050300）

脐尿管脓肿临床罕见，当中老年患者发现膀胱与脐之间囊实性肿物时，容易误诊为脐尿管癌。

现报道1例脐尿管脓肿误诊为脐尿管癌病例。

1 病例资料

患者，女，52岁，主因发现下腹部肿物1年，近1个月肿物渐进性增大伴疼痛。我院门诊以腹腔肿瘤收住我院普外科。既往有剖宫产术，术后恢复良好。无不良生活嗜好，发病以来体重下降3kg。查体：下腹部可见长12cm纵行手术切口，切口处及两侧压痛明显、无反跳痛，切口下方脐水平可触及质硬不规则肿块，直径6cm，活动度差，有压痛，与周围组织界限不清，肝区无叩痛，肾区无叩痛。体温36.6度。实验室检查：白细胞6.86×109/L,中性粒细胞0.424,淋巴细胞0.499，红细胞4.67×1012/L，血红蛋白136g/L，血沉16mm/L,尿液检查无异常。腹部超声示：下腹部囊实性占位，边界欠清楚。腹部CT平扫及增强示：膀胱前上方可见与膀胱相连的椭圆形厚壁囊性低密度影，局部膀胱壁增厚，病灶边缘不规则，病灶上方与肚脐相连，病灶边缘模糊,周围可见絮状密度增高影（图1）。增强CT扫描病灶呈不规则渐进性强化，动脉期病灶实性成分CT值50HU（图2、3），门静脉期CT值65HU（图4），延迟扫描病灶实性成分CT值63HU，病灶内囊性成分各期扫描无强化。膀胱腔上部可见条形分隔呈显著强化。CT报告：脐尿管囊实性占位，考虑脐尿管癌。手术经过：麻醉成功后，平卧位，择下腹正中原切口，长12cm，切开皮肤发现肿物位于皮下组织内，直径8cm，质硬，表面不规则，沿肿物边缘游离，发现肿物侵犯部分腹直肌，下方侵犯部分膀胱顶部，基底与腹膜粘连呈一体，病灶上缘与脐相连，切除病灶侵犯腹直肌及膀胱顶部一部分，切除基底部腹膜组织及部分脐下组织，留做标本，连续缝合膀胱壁，并留置蘑菇头造瘘管自切口处引出固定，加强缝合膀胱壁，注水100ml无渗漏，冲洗创面，彻底止血，减张缝合，放置引流管。术后诊断：下腹部恶性肿瘤。术后病理诊断：（腹部）炎性坏死组织伴中性粒细胞浸润。术后抗感染治疗2周，病情稳定出院。

2 讨论

脐尿管脓肿较为罕见，文献报告不多[1]。脐尿管为胚胎期尿囊管的残余组织。胚胎早期，膀胱扩张到脐部，此后沿前腹壁下降，在下降过程中膀胱的上部形成一细管，即为脐尿管，以后闭塞成为一纤维索条，称脐正中韧带。属于腹膜外结构，长约为2.0～15.0cm，位于腹横筋膜与腹膜间的疏松结缔组织内。脐尿管只在脐部未闭则形成脐窦，若脐尿管仅在膀胱顶部未闭则形成膀胱顶部憩室，两端闭合而中间形成囊腔为脐尿管囊肿，若脐尿管完全不闭锁，则形成脐尿管瘘[2]。本例为脐尿管囊肿并感染形成脐尿管脓肿，脐尿管囊肿较小时可无症状，当囊肿继发感染时，可出现腹痛、下腹正中触及肿物、脐部红肿、发热等症状[3]。分析本例误诊原因：临床表现不典型，主因下腹部肿物1年，近1个月肿物渐进性增大伴疼痛来诊，患者无发热，脐部无红肿，患者年龄偏大，无明确感染症状，且血常规白细胞正常。脐尿管囊肿并感染发生脓肿时可出现下腹痛、发热等急腹症症状而无典型脐部体征[4]。而脐尿管癌最典型表现为下腹部进行性增大的肿块，可有压痛，无发热、无脐部红肿等，脐尿管癌的晚期典型症状与膀胱其他肿瘤类似，为无痛肉眼血尿[4]，发病年龄为较大，本例表现除无血尿外极似脐尿管癌。影像学表现特殊：腹部CT膀胱前上方可见与膀胱相连的椭圆形囊实性病变，局部膀胱壁增厚，病灶边缘不规则，病灶上方与肚脐相连，病灶边缘模糊,增强CT病灶呈不均匀显著强化，强化曲线呈速升平台型，病灶低密度区无强化，膀胱腔上部可见条形分隔呈显著强化。脐尿管癌90%发生于脐尿管下1/3即膀胱内段或膀胱旁段[5]，本例影像表现及发病部位与脐尿管癌相似，但是忽略部分临床症状及影像表现。脐尿管癌有文献报道钙化是脐尿管癌的特征性改变，钙化率可高达50%～70%[6]，本例无钙化，应该想到有感染性病变的可能。临床思维较局限：患者有剖宫产术，切口下方脐水平可触及质硬不规则肿块，活动度差，有压痛，与周围组织界限不清。本例有腹部疼痛,查体：脐周无红肿流脓等表现,专科检查腹部肿块体征而误诊。当囊肿合并感染发生脓肿时可出现下腹痛、发热等症状[7]。脐尿管脓肿可因长期慢性炎症刺激而发生脐尿管肿瘤样病变。本例提示，对于无发热的下腹部肿物疼痛患者，应积极寻找疼痛原因，要考虑到脐尿管脓肿的可能，注意与脐尿管癌鉴别，影像学确定为脐尿管病变，及时行外科手术明确诊断及治疗，因为残留的脐尿管均有发生癌变的可能[8]。争取早治疗,避免或减少误诊误治。