吴晓天

（浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003）

1 病例

患者女性，37岁，1年前无明显诱因下自检发现右乳肿块，无肿块区疼痛、发热，无局部皮肤突起、凹陷、红肿、破溃，未予以重视。半年前行粗针穿刺，术后病理示：乳腺增生症。此后定期随访复查，现患者自觉右乳肿块区偶有疼痛，不剧可忍。10余年前阑尾切除术后，余既往史、个人史、家族史无殊。查体：右乳4点可及约3cm肿块，质中，界欠清，活动欠佳，皮肤未见明显水肿、发红、凹陷；余对侧乳房未及明显异常，双侧腋窝未及肿大淋巴结。行钼靶检查示“双乳致密型乳腺”，行超声检查示“右乳混合回声灶，BI-RADS 4a类”。

行乳腺MRI增强扫描示：T1WI呈低信号，T2WI压脂相呈稍高信号，内见多发小类圆形高信号影，DWI呈不均匀稍高信号，范围约1.1*0.9cm，增强扫描可见不规则团片状明显强化，时间信号曲线呈平台型；病灶形态不规则，见多发毛刺影。结论考虑“右乳内下象限异常信号灶，拟BI-RADS 4b类”。

排除禁忌后行手术切除，术后病理示“（右乳肿块）乳腺增生症，小灶呈硬化性腺病改变；导管囊性扩张伴大汗腺化生，区域上皮生长活跃；P120（+），Ki-67（低），ER（+），PR（+），E-cadherin（+），Calponin（CP）（+），S-100（+）”。

2 讨论

硬化性腺病（Sclerosing adenosis, SA）属于一种乳腺增生性病变，2012版世界卫生组织（WHO）将硬化性腺病、大汗腺腺病、微腺腺病、放射状瘢痕/复杂性硬化性病变及腺瘤归类于乳腺良性上皮增生[1]。SA好发于中青年女性，中位年龄为47岁[2]。临床上大部分患者为体检发现，部分患者可出现乳腺疼痛、乳房肿块，病变可表现为双侧[3]，可不对称，边界欠清，质硬，活动度可，病灶在病程中可增大、缩小甚至消失。SA起源于终末导管-小叶单位，小叶中心性生长是其最重要的特征，内可见腺泡、肌上皮及结缔组织等间质增生硬化，导致小叶不同程度的受压变形、改建，形成假浸润的表现和神经周围侵犯，一般界限清楚，是最常见的容易误诊为浸润性癌的良性病变[4]。SA的发病原因尚不明确，有学者认为雌激素可诱导上皮细胞增殖，从而导致腺病和其他上皮肿瘤的发生[5]，有乳腺癌家族史的女性更易好发SA，SA常合并乳腺其他典型及不典型增生性疾病，关于SA是否提高乳腺癌的发病率尚有争议[6]。

SA的X线表现多样。（1）形态不规则肿块：SA一般呈中等密度肿块，边缘毛刺相对细长；而乳腺癌一般密度较高且不均匀，边缘毛刺根粗尖细，其中常伴碎石样或杆状、蠕虫样不规则钙化[7]。（2）钙化：SA的钙化最表现为不定形、多形性或点状钙化，呈区域性或散在分布[8]，属于中间型钙化；而导管来源癌一般以多形性、不定形浅淡钙化为主要表现，呈簇状或线状、区段样分布[9]。（3）结构扭曲（星状影及条索影）：SA及其他乳腺良性病变一般表现为“黑星”[10]，即病灶中心呈密度较低，其对应病理为包裹入病灶的正常脂肪结构，而恶性病变一般表现为“白星”，即病灶中心密度较高，其对应病理为癌细胞，部分可伴出血及坏死[7]。SA属于腺小叶及间质纤维的增生，不形成肿瘤，X线表现为一个投照体位显示，而另一个体位找不到病灶，或 2个体位病灶形态相差大[5]。

SA的超声图像为局限性低回声结节，形态较规则，回声不均匀，血流信号较少或无血流信号[11]，病灶边缘可因纤维组织浸润而显示不清或因周围脂肪组织衬托而显示清楚；部分病灶后方可见声影衰减，可能与SA病灶富含纤维组织成分有关[12]。有学者提出2个以上扫描方向发现的不伴肿块的局灶性声影，是SA的特异表现之一[5]。

MRI检查具有较高的软组织分辨率。SA在T1WI序列多为等低信号，根据增生的纤维间质与其内腺泡细胞成分比例不同而含水量不同，T2WI序列表现为不均匀高信号；大部分病灶可形成边缘略毛糙的肿块，周围腺体结构紊乱。文献报道乳腺良恶性病变的ADC界值为1.25×10-3mm2/s[13]，乳腺良性病变ADC值较高，能帮助诊断SA。SA有多种不同的强化方式，包括点状、肿块样或非肿块样强化[14]。肿块样强化的病灶边缘多不规则，呈星芒状，星芒状表现的病理基础是弹性纤维和扭曲增生的导管和小叶，伴炎性细胞的浸润，增强扫描呈延迟强化[10]；病灶内蜂窝状、囊状无强化结构是包绕入病灶的脂肪及变形扩张的小腺管。非肿块样强化则呈丛状、簇环状或区域性不均匀强化。TIC曲线多为Ⅰ、Ⅱ型曲线，以Ⅱ型较多，TIC曲线呈Ⅲ型时较难与恶性肿瘤鉴别[15]。单纯SA与合并肿瘤性/其他增生性病变的SA的影像学差异需要后续进一步的研究分析。

综上所述，乳腺SA属于良性增生性病变，其临床及病理表现多样，当 X线显示为结构扭曲或松散钙化，超声图像呈无或少血流信号的不均匀低回声结节，MRI表现为DWI图像轻度弥散受限，ADC值减低不明显，增强呈星芒状肿块样强化的病灶时，需考虑SA的诊断，但最终诊断仍需结合临床及病理。