仲骏 薛燕 郑吉莉

(复旦大学附属中山医院，上海 200032)

二尖瓣反流是老年人最常见的心脏瓣膜病变，欧洲75岁以上的人群中患病率约为10%[1]。目前，针对有严重临床症状的二尖瓣反流患者，外科二尖瓣手术仍然是标准的治疗方式，包括二尖瓣置换手术和二尖瓣修复手术[2]。据统计，我国每年约开展6万余例瓣膜手术[3]，但还有超过一半的重症二尖瓣反流患者无法耐受传统的心脏外科手术或无法从中获益[4]。经导管二尖瓣置换手术(Transcatheter mitral valve replacement， TMVR)是一种使用经导管介入治疗的方法，通过将人工瓣膜在体外压缩、装载至输送系统，沿着血管路径或穿心尖送达二尖瓣瓣环处，然后释放、固定在二尖瓣瓣环内以替代病变的瓣膜[5]。由于其手术切口小且不需要体外循环，能被更多的传统外科手术高风险患者所耐受。但此类手术目前临床上开展较少[6-7]，围术期患者的护理观察与术后康复仍在探索过程中。我院于2019年5月成功完成了亚洲首例经导管心尖路入二尖瓣置换术，患者手术成功并康复出院，现将患者围术期护理报告如下。

1 病例介绍

患者女性，72岁，3年前无明显诱因下出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿，无胸痛心悸。患者反复于当地医院就诊，查心超诊断为“二尖瓣关闭不全”，予保守治疗后症状缓解。近一年来患者症状发作频率较前明显增加，伴症状加重、缓解时间延长，双下肢浮肿较前加重，遂来我院就诊。超声心动图示：二尖瓣腱索断裂伴重度二尖瓣反流，双房及左室增大伴左室整体收缩功能减弱，中度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流。患者既往有高血压、关节炎病史。患者术前诊断为重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，纽约心脏病学会(New york heart association ，NYHA)心功能分级[8]Ⅲ级，患者在完善相关检查后于5月23日行经导管心尖路入二尖瓣置换术。患者在全麻后行食道超声检查，结合CT测量，选择45 mm介入瓣膜。术中经右颈内静脉植入双极心内膜起搏器导线至右心室，透视下标记心尖位置，切开暴露右股动静脉并分别置入5F鞘管，穿刺左股动脉并导入6F猪尾巴管至左心室，连接造影管。行左侧乳房下缘切口约4 cm，单肺通气后经第六肋间进胸，打开并悬吊心包；行左心室造影，标记二尖瓣瓣环水平，透视下经心尖穿刺以6F鞘内芯引导导丝至左房。透视下经导丝置入45 mm M-thos输送器至二尖瓣瓣环上约2 cm；逐渐释放伞盘，并在食道超声引导下，将伞盘后退，紧贴瓣环水平。快速起搏心室率至160次/min，逐步释放瓣膜，经透视及食道超声确认瓣膜位置满意后撤除输送器。复查左心室造影提示无二尖瓣反流，轻微瓣周瘘，左右冠状动脉显示良好，人工瓣膜未见明显异常，心电图提示无传导阻滞，无ST段改变，留置左侧胸管一根，常规关胸。术中出血约300 mL，术后转入重症监护病房。患者术前欧洲心血管手术危险因素评分系统评分(Euro score评分)为8分，术后急性生理与慢性健康评分(APACHE II评分)为14分。患者于术后6 h拔除气管插管，遵医嘱给与扩容、利尿治疗，并控制血压。术后第2天转回普通病房。复查心超示左房内径50 mm，较前明显缩小，轻微二尖瓣反流，瓣周前缘轻度瓣周反流，左房室增大伴左室收缩活动减弱，左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)为43%，较前轻微下降。患者术后血肌酐进行性升高，最高至239 μmol/L，考虑TMVR术后急性肾损伤，予药物对症处理后下降至161 μmol/L。术后第8天患者因房颤行电复律治疗，术后第10天出院。患者6月24日来院复查心超示人工二尖瓣轻度偏多反流，左房室增大伴左室收缩功能减弱，LVEF为49%。

2 护理

2.1术前护理 患者术前心功能Ⅲ级，有夜间阵发性呼吸困难和双下肢水肿等临床表现。为避免患者劳累，增加心脏负担，嘱患者严格卧床休息，并遵医嘱给与口服利尿剂对症治疗。由于患者在手术过程中需要进行心尖部及腹股沟部位置管，因此，对上述置管部位进行皮肤准备，暴露手术视野。术前使用含2%氯己定的湿巾进行全身擦浴，擦拭后患者更换清洁衣裤，取下所有饰品及假牙等，并遵医嘱建立静脉通路。落实术前健康教育和心理护理,由于TMVR手术为我院乃至亚洲首次开展，患者及家属对手术安全和效果难免存在担忧和疑虑；加上患者术前存在心衰症状，夜间睡眠质量较差，容易产生焦虑抑郁等不良情绪。向患者说明TMVR手术有严格手术指征，术前医生会通过多种影像学检查，分析手术风险，避免术后植入物相关并发症的发生，最大程度保障患者安全。通过示意图等方式向患者解释疾病的发病机制，传统体外循环下心脏外科手术的风险，TMVR的手术过程和患者的获益。并介绍我院有经验丰富的心脏内科、心脏外科团队和心脏麻醉团队为手术保驾护航。患者及家属表示同意手术方案，愿意配合TMVR手术治疗。

2.2术后护理

2.2.1TMVR术后的容量管理 TMVR患者术后容量管理需要考虑以下几个方面。首先，患者术后容易出现血容量不足，临床主要表现为血压进行性降低，收缩压甚至可低于60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，且中心静脉压低于正常值。但此时患者对去肾上腺素等血管活性药物不敏感，因此优先考虑采用扩容治疗来保证血流动力学稳定，可选择术中洗涤的自体血或胶体液进行输注。由于TMVR手术无体外循环辅助，因此洗涤自体血中无抗凝剂成分，可在术后即刻输注。其次，该患者高龄，且术中使用造影剂，术后易发生急性肾损伤，因此，术后应保证足够的肾脏血流灌注，加速造影剂的排泄。最后，该患者心功能较差，术后化验显示氨基末端利钠肽前体为12 253 pg/mL，且术中导管由心尖路入会直接损伤心肌，因此扩容速度不宜过快，警惕心衰的发生。综上，我们制定的容量管理策略为：扩容时静脉输液速度以60滴/min或200 mL/h为宜，当患者可经口进食后，补液速度降低至60 mL/h。收缩压维持在120 mmHg左右，中心静脉压8～12 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，每小时尿量大于1 mL/kg。在患者住院治疗过程中，护士通过定时观察尿量、血压、中心静脉压、床旁胸部X片结果来判断患者是否存在容量超负荷或容量不足的情况，通过监测每日心肌酶谱和心功能指标评估患者心脏情况，出现变化及时通知医生调整方案。

2.2.2疼痛护理 由于术中留置胸管和长时间被动体位带来的躯体酸胀和不适，患者麻醉清醒后往往感到疼痛。疼痛不仅影响患者睡眠，还容易引起各种术后并发症[9]。在术后早期，通过留置静脉止痛泵进行预防性镇痛。在拔除气管插管后，采用数字模拟评分法[10]，每日3次评估患者疼痛程度，当评估结果>3分，则询问医生是否需要增加药物镇痛。由于手术由心尖路入，且患者本身心功能较差，还需警惕术后心梗的发生。尤其当患者主诉疼痛后要进一步区分患者疼痛的部位和性质，并结合心肌酶化验结果和心电图波型进行判断。该患者术后用数字模拟评分法疼痛评分在1～3分，主要为胸管牵拉所致，予妥善固定胸管。患者于术后第四天拔除胸管，住院期间未发生心前区疼痛等心梗表现。

2.2.3出凝血功能监测 经心尖路入的TMVR手术患者术后易发生出血，若心尖部止血不佳还可能发生心包填塞。同时，由于老年患者术后易发生凝血功能紊乱，还要警惕深静脉血栓和植入物血栓的形成，因此严密监测患者出凝血功能十分重要。该患者术后常规给与低分子肝素抗凝治疗，第2天查血提示凝血功能异常，国际正常化比值(International normalized ratio，INR)为4.40(目标值为2.0～3.0)，有出血风险。医生在充分评估患者病情的基础上，予暂停肝素治疗1 d，患者INR逐渐下降至目标值。在患者凝血功能异常期间，观察患者每日胸管引流的情况。若术后出现引流量>100 mL/h,应考虑活动性出血的可能。同时严密监测生命体征，警惕术后早期心包填塞。评估患者出血风险，指导患者进行床上床下活动，每班评估患者双下肢皮色皮温，询问患者有无双下肢肿痛麻木等情况，预防动静脉血栓栓塞。患者住院期间，未发生出凝血相关并发症。

2.3并发症的预防与护理

2.3.1左室流出道梗阻 由于二尖瓣与主动脉瓣的解剖关系，左室流出道梗阻(Left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO)是TMVR患者特有且十分严重的术后并发症。梗阻的发生大多与手术本身有关，因此患者术前会接受多种影像学检查,如门控心脏多层计算机断层扫描(Multi-slice computed tomography ，MSCT)和心脏超声等，以充分评估瓣膜植入后左室流出道梗阻的风险并选择大小合适的植入瓣膜[11-12]。经过严格的术前评估，目前TMVR术后发生LVOTO的报道较少。当术后患者出现左室流出道梗阻时，主要表现为心输出量降低，血压下降，且调整血管活性药物后无法改善，同时可能伴随二尖瓣反流，必要时需要重新进行外科手术[13]。目前尚缺乏预防TMVR术后左室流出道梗阻护理的循证证据，因此，我们参照心脏外科术后SAM现象，即二尖瓣前叶收缩期前向移动(Systolic anterior motion of the anterior mitral leaflet，SAM)的预防措施，开展护理。主要包括适当扩容、控制心率、监测患者中心静脉压力和血压的变化情况。扩容可以增加心脏容积，控制心率在90次/min以内,使心脏在每个心动周期内充分收缩，这些都能有效降低左室流出道梗阻的风险。除此之外，每日通过床旁心脏超声查看左室流出道血流速度和压差，排查有无左室流出道梗阻也是重要的预防措施。

2.3.2急性肾损伤 急性肾损伤(Acute renal injury，AKI)是老年心脏外科患者常见的术后并发症，术前肾功能异常是最主要的危险因素。TMVR手术患者大多术前心、肾功能不全，心输出量降低且肾脏灌注下降，加上术中造影剂的使用，术后更易出现AKI。AKI的表现主要包括尿量的降低和血肌酐的升高，当患者术后每小时尿量低于0.5 mL/kg，或肌酐值升高至术前水平的1.5倍时，则提示存在AKI。该患者年龄大于70岁，术前已有心功能不全并伴有肌酐升高，属于AKI高危人群。患者术后发生肌酐进行性升高，经肾脏内科会诊，诊断为AKI。临床医生通过评估患者心脏功能和肾脏功能，保证肾脏的血流灌注，制定了针对该患者的容量管理策略，并严密监测每日出入水量，结合和药物治疗，改善肾脏功能情况。同时，监测电解质情况，尤其是钾离子浓度，防止由于水钠潴留或利尿剂使用导致的水电解质平衡紊乱。患者经对症处理后血肌酐值逐步下降。

2.3.3心律失常 瓣膜置换术后的患者易发生各种心律失常，包括房颤、室性早搏、室速等。心律失常可导致头晕、胸闷、血压降低，部分恶性心律失常甚至会导致患者猝死。术后护理应严密监测患者生命体征，尤其是早期患者心律及心率变化。此外，还应监测患者水电解质水平，警惕由于高钾或低钾等原因导致心律失常。房颤是TMVR术后最常见心律失常，国外报道TMVR手术患者术后30 d新发房颤的发生率为4%～14%[14-15]。由于房颤可能增加患者血栓的风险，一旦发生须及时处理。该患者在术后第8天发生房颤，行电复律治疗，后转为窦性心律，住院期间未再发生其他心律失常。

2.3.4植入物血栓 植入物血栓是TMVR患者中远期最严重的手术并发症，也是评价该手术最终成功与否的关键。国外道TMVR患者植入物血栓的发生率约为3%[16]。由于二尖瓣周围特殊的解剖位置导致植入的瓣膜不容易被固定，目前的植入瓣膜均有心房轮缘且结构复杂，且在置入瓣膜靠近心室壁的外围区域也是血流运动的盲端，因此极易形成血栓,一旦出现植入物血栓，往往需要开胸手术去除植入物[13]。目前仍缺乏足够的循证依据来制定针对TMVR患者的标准抗凝策略。大多数研究推荐至少3个月的抗凝治疗，与常规外科二尖瓣置换术指南的建议类似[17-18]。该患者的抗凝策略为6个月的口服华法林治疗，INR控制在2.0～3.0并定期复查凝血功能和心脏超声。做好患者宣教，向患者解释规律服药对凝血功能稳定的重要性，如有大便发黑或牙龈出血等情况，需及时就诊，切勿擅自停药。

2.2.3感染 心脏外科术后感染多由患者自身皮肤表面定植菌引起，患者高龄、机械通气以及各种管道的留置均为术后感染的危险因素[19]。若术后体温升高至38.5 ℃以上，尤其当伴有寒颤表现时，应及时通知医生并抽取血培养，明确患者感染情况。该患者术前心功能较差，不建议下床沐浴，术前及术后ICU停留期间每日使用氯己定湿巾进行床上擦浴，减少皮肤表面定植菌定殖，降低感染的发生率。此外，还应尽早去除各类感染危险因素，如各类动静脉置管、引流管、导尿管等。患者术后机械通气辅助期间，呼吸治疗师和临床医生评估患者各项指标，于术后6 h拔除气管插管，术后第2天拔除动脉置管并转入普通病房，术后第4天拔除胸管。在患者住院期间监测体温及白细胞等化验指标，排查感染征象。患者住院期间并未发生感染。

3 小结

目前，TMVR手术在全球范围内开展仍然较少[20-21]，围术期护理大多在传统心脏外科手术护理经验的基础上开展，总结其护理难点主要在以下几个方面：首先，此类手术患者本身病情较差，无法耐受传统手术，且大多合并其他疾病，术后容易引起多种并发症，目前国外报道的TMVR术后早期并发症主要包括左室流出道梗阻、瓣周瘘、出血、血栓、植入瓣膜脱位等[22-23]。其次，由于手术本身的特殊性，需要护士具备较高的解剖和生理学知识，甚至一定的影像学知识，能够通过生命体征和临床表现以及心脏超声结果来判断植入瓣膜的功能情况。最后，由于此类手术是在国内乃至亚洲范围内首次开展，缺乏围术期护理实践证据，需要护士在传统心脏外科护理的基础上结合该手术特点，开展针对性的围术期护理，因此，对护士临床决策思维提出了较高的要求。随着TMVR手术技术和护理经验的不断成熟，相信越来越多的重度二尖瓣反流患者能够从中获益。在今后的专科护理实践中，针对各类新型手术，护士应优先从患者情况和手术特点两方面充分评估各类术后并发症，更多的运用预见性护理，改善患者预后。