薛子豪 童莺歌 孙丽华 许梦媛 刘敏君 祁海鸥 庄一渝

(1.杭州师范大学医学院,浙江 杭州 311121; 2.贵州医科大学附属医院,贵州 贵阳 550004;3.浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江 杭州 310016)

国家卫健委指出，十三五时期要大力发展专科护士队伍，不断提高专科护理水平[1]。如何科学评价专科护士的工作能力，是临床护理管理者面临的重要问题。核心能力或胜任力在护理领域的广泛应用，不仅为护士教育与培训、护理人力管理和政策的制定提供了新的方向，也为专科护士的评价提供了科学的理论依据。当前，国内外已开展了不少专科护士核心能力或胜任力评价体系的构建研究，但由于研究与应用角度的差异，使护士“核心能力”和“胜任力”产生了不同内涵[2]，甚至存在概念混淆的问题。目前，关于专科护士核心能力和胜任力的概念及评价体系的比较研究国内鲜有报道，本文通过阐释专科护士“核心能力”与“胜任力”两者不同概念，并对国内外专科护士核心能力或胜任力评价体系的研究现状进行论述，旨在为我国专科护士评价体系的研究和实践提供理论支持。

1 护士核心能力与胜任力的概念及应用现状

1.1护士核心能力的概念 核心能力(Core competence)的概念最早由美国管理学家Prahalad和Hamel提出，指对生产和服务有关的必要技能进行有机结合的一系列知识和技术[3]，自上世纪80年代开始，核心能力的概念被引入护理学科[4]。可能由于研究角度不同，国外护理学界对护士核心能力的概念尚未达成共识。如国际护士会(International council of nurses,ICN)对护士核心能力的定义是：护士在护理实践过程中对知识、技能和判断力进行有效应用的展现[5]。加拿大护士协会(Canadian nurses association,CNA)将护士核心能力阐述为：护士在所规定的护理角色和护理环境中，开展护理实践的同时能保证护理安全并符合护理伦理所要求的知识、技能、判断力和个人特质的结合[6]。国内学者对护士核心能力的概念也存在争论，具体可以概括为下述两种观点：一种观念认为护士核心能力指在护理活动中，护士为达到预期的护理目标必须具备的行为特征(Behavioral characteristics)，如任雁北等[7]将护士核心能力定义为护士为患者提供优质护理服务必须具备的知识、技术及价值观或其他资质要求；而另一种观念强调：护士核心能力是护理教育着重培养的，护理专业人员必须具备的能力，如姚晖[8]等认为护士核心能力是建立在护理职责基础之上的知识、技能、态度和价值观的综合优势。

1.2护士胜任力的概念 胜任力(Competency)的概念由美国管理学家McClelland提出，指绩效优异的员工在胜任特定工作岗位的过程中所表现出的特征[9]，并逐渐被推广应用到全球管理、商业、教育及医疗等众多领域[10]。国外对胜任力的研究也处于不断发展之中，但当前最受认可的概念由Spencer等[11]提出，即能对某一岗位中绩效优异与一般者进行区分的深层次特征,包含知识、行为技能、动机、特质、自我形象、态度或价值观。在我国专科护士的研究中，各学者之间对胜任力概念的界定虽有细微差异，但多以Spencer等[11]提出的概念为基础，将护理胜任力定义为能有效区分绩效优异者和平常者，并能促进护士在工作岗位上取得优异工作业绩的知识、技能和价值观等个人特质的综合表现[12-13]。

1.3核心能力与胜任力在专科护理中的应用现状 胜任力与核心能力概念的区别在于：胜任力基于岗位而言，指个体胜任岗位工作必需具有的能力，更突出应用能力这一行为；而核心能力基于个体而言，与岗位的联系弱于胜任力并强调个人自身的特质，更突出具备能力这一状态。混淆使用核心能力与胜任力的现象在国内外专科护士的研究中普遍存在，且在国内专科护士评价体系的构建研究中更为突出。如针对血液净化专科护士评价体系的构建，霍孝蓉等[14]以核心能力为主题开展研究，而刘晓鑫等[13]选择以胜任力为主题进行探讨，但两者构建的评价体系内容无较大差异，均包括直接临床实践能力、教育与指导能力、科研能力、管理能力及合作能力等专科护理实践的核心指标[15]。

不同学者采用核心能力或胜任力作为主题开展专科护士研究的原因，可能与其对高级护理实践的关注点不同有关：以胜任力为题的研究可能更注重专科护士的角色发展及其专科护理综合素质的提升，即如何将一个护士培养成能够胜任某一专科护理岗位的专科护士；而以核心能力为题的研究可能优先考虑专科护理岗位的设立，即哪些护士具备的核心能力能使其有资格从事相关专科领域工作。后续有关专科护士评价体系的研究中，相关学者首先应明确专科护士核心能力及胜任力的概念，在明确概念后，方可促成对专科护理人才培养和评价标准的统一。

2 国外专科护士核心能力或胜任力评价体系的研究现状

自20世纪60年代起，高级护理实践在国外得到飞速发展。ICN将高级实践护士(Advanced practice nurse,APN)定义为具备深厚的专科知识、复杂问题的决策能力及扩展临床实践的才能的注册护士，其中最常见的2种角色为临床护理专家(Clinical nurse specialist,CNS)和开业护士(Nurse practitioner,NP)[16]。肿瘤、急救和重症监护3个护理专科不仅在外国高级护理实践发展的历程中得到了充分发展和广泛认可，同时也是我国卫生部制定的《专科护理领域护士培训大纲》中优先考虑并着重培养专科护理人才的3个专科领域[17-18]。因此，下文以肿瘤、急救和重症监护专科护士为例，对国内外专科护士核心能力或胜任力评价体系进行比较分析。

国外专科护士核心能力或胜任力评价体系的研制多由政府卫生部门或护理专业组织开展，适时更新且得到了广泛的认可和应用。(1)美国肿瘤护理协会(Oncology nursing society,ONS)于2007年制定了肿瘤专科护士(NP)的胜任力框架，包括健康促进与疾病治疗、护患沟通、教学与指导、专业发展、协商与倡导、质量管理和多元化护理7个维度。2019年ONS在此基础上对其进行了拓展及更新，新增了评估、诊断、干预、结局评价、循证与科研5个维度，并将多元化护理能力调整为伦理与多元化护理能力[19]。(2)美国急救护士协会(Emergency nurses association)于2011年基于美国临床护理专家协会 (National association of clinical nurse specialists,NACNS)制定的CNS胜任力模型，进一步明确了急诊专科护士(CNS)胜任力标准，包括直接临床实践能力、咨询能力、领导力、合作能力、教育与培训能力、科研能力、伦理决策与倡导能力7个维度。该标准当前已为美国急诊高级实践注册护士的教育、培养、认证和认可提供了依据[20]；2008年，英国国家医疗服务体系(National health service,NHS)下属卫生部发布了全国高级实践重症监护人员(Advanced critical care practitioners,ACCP)教育与核心能力框架，明确ACCP的核心能力包括临床实践能力、专业发展能力、领导合作与咨询能力及教学与监管能力4项。(3)美国重症护理协会(American association of critical-care nurses,AACN)于2012年制定了《急危重症开业护士执业范围和标准》，并在2017年进行了更新，其胜任力标准包括专业实践能力、质量改进能力、教育能力、沟通能力、伦理决策能力、协作能力、循证与科研能力、资源获取与利用能力、领导力和创造与维护健康环境的能力10个维度[21]。Simone等[22]基于AACN胜任力标准，对外科及创伤等11个ICU亚专科的重症专科护士进行了一项为期9个月的培训，并获取了良好的效果。

综上所述，国外护理专业组织构建的专科护士核心能力或胜任力评价体系较多关注临床实践能力、循证与科研能力、教育能力、咨询能力以及伦理决策能力，且注重全面培养，但所构建的体系多以框架或纲领呈现，缺少各维度下的详细指标且未关注指标权重。

3 国内专科护士核心能力或胜任力评价体系的研究现状

国内专科护士核心能力或胜任力评价体系的构建研究多由学者个人开展。与国外相似，肿瘤、急救和重症监护3个护理专科在国内也得到了广泛关注。(1)刘瑞玲等[23]通过Delphi法和层次分析法确立了肿瘤专科护士核心能力评价体系，包括临床实践能力、管理能力、评判性思维能力、沟通协调能力、专业发展能力5个维度及14个二级指标和56个三级指标。彭昕等[24]开展了乳腺癌专科护理培训项目，并应用刘瑞玲等[23]研究中的肿瘤专科护士核心能力评价体系对培训效果进行评价，验证了该体系在乳腺专科的良好适用性。(2)樊落等[25]以知识、技术和能力为基础，构建了包括专业实践能力和评判性思维能力、管理能力、沟通与协作能力、专业发展能力5个维度和55项具体指标在内的急诊专科护士核心能力评价指标体系，并依此编制了核心能力自评量表，为急诊专科护士的培训与考核提供了量化依据。类似地，谢咏湘等[26]构建的急诊预检分诊通科护士核心能力评价体系的一级指标中除“预检分诊能力”这一维度之外，也包括樊落等[25]研究中的5个维度。(3)侯亚红等[12]构建了包括4项一级指标、34项胜任力条目在内的神经ICU专科护士胜任力模型，其中一级指标维度按权重大小排序依次为专业技术、专业知识、专业能力、职业素养和态度。乔安花等[27]构建的ICU护士岗位胜任力评价体系在指标内容的构成上与前者相似，也分为专业能力、专业技术、专业知识和心理特质4个维度，但权重排序有所不同。

综上所述，虽然国内研究的过程严谨、指标详细可操作性强，但较少获得学术专业组织的支持与认可；此外，在评价体系内容的构成上不同学者均对“临床实践能力”这一指标有较大程度的认可，但同时也暴露出在同一护理领域中专科护士评价体系的具体内容构成与通科护士较为雷同，尚不能突出专科护理的特点。

4 展望

4.1专科护士核心能力及胜任力概念有待统一 核心能力和胜任力的概念一直处于不断争辩之中，前者以技能为基础、注重具备能力这一状态，后者以行为为基础、注重应用能力这一行为。在后续有关专科护士评价体系的构建研究中，对两者的概念进行辨析仍具备必要性和首要性。当前研究中暴露出无论以核心能力还是以胜任力为题，所构建的评价体系在内容构成上均无较大差异的现象，这可能与相关学者所参考的概念来源存在混淆相关。国外一些护理专业协会已经对核心能力或胜任力的概念进行了界定，我国可参考相关国家的做法，由学术机构发布规范性定义，以推进护理核心能力或胜任力理论与实践的进一步发展。Salman等[10]提出，核心能力与胜任力的共同特点在于两者均具备输入(Input)和输出(Output)两个要素，前者包括知识、技能、态度和个人特质，而后者包括特定工作或任务的执行情况、相关指标或标准的达成情况。当前国内外有关核心能力或胜任力评价体系的研究中均较多强调输入要素，而输出要素少有提及。以专科护士的“教育能力”这一评价维度为例，具体指标的构成不应仅关注专科护士为患者提供健康教育的内容、方法和技巧等，还应注重并增设其所提供的健康教育是否满足患者的需求、患者对健康教育的内容是否理解以及患者是否对健康教育的过程感到满意等指标。换言之，评价体系的构建应从全方位的角度开展，而非仅基于专科护士个人的视角。因此，后续研究中相关学者可从输出的角度对其评价体系进行更新和完善。由于核心能力或胜任力的测量具有多维性和主观性，难以完全反映个体的真实情况。但基于对其内涵的理解，构建科学合理的指标将有助于对核心能力或胜任力的量化[28]。由此可见，为促成专科护士工作能力评价体系的科学性和完整性，明确及统一专科护士核心能力或胜任力概念是首要前提。

4.2注重临床实践能力并兼顾其他专科护理能力的培养与评价 Hamric高级护理实践模式是国内外认可程度较高，且在APN的教育与培养、角色发展与评价及临床护理实践等领域得到广泛应用的理论模型之一。该模型中APN的核心能力共有7项，分别是直接临床实践能力、指导和教育能力、提供咨询的能力、科研能力、领导力、合作能力和伦理决策能力，其中直接临床实践能力是7项核心能力中最重要的一项[15]。对比国内外专科护士核心能力或胜任力评价体系可见，与临床实践相关的能力均是国内外研究中最注重培养的专科护理能力，这与Hamric的观点相一致，同时也反映了专科护士的角色内涵，即应用丰富的专业知识与技能为具有复杂健康照护需求的人群提供帮助，以维持其最佳健康状态。国外APN除了为患者提供健康照顾之外，还参与教育、科研和质量改进等活动，在提高医疗服务质量中发挥重要作用，并作为学界专业组织的领导者指引其专科护理领域研究及实践的开展[29]。因此，专科护士不仅仅是高级临床实践的践行者，也同时集教育者、咨询专家、研究者、领导者等角色为一体，在专业领域中发挥多个角色的影响力。当前在国内部分专科护士评价体系的构建研究中，用于反映直接临床实践能力的“专业知识和技能”指标所占权重高达0.861[8]，这可能会导致在该领域中过度强调专业知识与技能，而忽略其他核心能力或胜任力的建设。综合国内外研究现况，本文提议：结合专科护理特点围绕临床实践能力为中心、兼顾各项专科护理能力均衡发展的模式，将是我国专科护理人才培养与评价的可行策略。

4.3注重国内专科护士在提供咨询的能力和伦理决策能力的培养与评价 国外专科护士核心能力或胜任力评价体系的构建研究十分注重对咨询能力和伦理决策能力的评价，这可能与国外APN在为患者及医疗专业人员提供咨询服务、识别和解决伦理问题的过程中扮演着重要角色相关[15]。鉴于当今医疗信息与医疗服务的复杂性增加及医学专业分科不断细化，专科护士不仅需要为患者提供专业的咨询服务，同时也需要寻求或接受其他专业人员的咨询、增强跨学科的合作，以满足患者多样化的护理需求；同时，由于医疗环境的快速变迁、护患关系日益复杂，专科护士所面临复杂伦理问题的机会显著增加，远超出其他护士在护理实践中的可预期水平[30]。因此，国外多数研究中均有涉及对咨询能力和伦理决策能力的评价。

近年来，我国也有学者开始关注上述两项指标的重要性，但总体而言并未得到足够重视，这可能与当前我国医疗环境下专科护理角色尚未得到患者与其他医疗专业人员的广泛认可，以及医学伦理教育在通科和专科护理人才培养中尚未得到足够重视有关。因而在后续研究中，国内学者也应注重对专科护士提供咨询的能力和伦理决策能力的培养与评价，前者不仅包括专科能力的训练，也应将善于营造令人舒适的咨询环境、与咨询/受咨询者建立相互尊重与信任的良好关系作为目标；而针对后者，可考虑从伦理选择和伦理行动两方面开展[31]，即除了将医学伦理知识课程列为专科护士培训的核心课程，还应在临床实践中进一步培养和评估其识别与解决伦理问题的能力。