李洁琼 张蜜 韩娟 马佳佳 李小妹

(1.西安交通大学第一附属医院护理部，陕西 西安 710061；2.西安交通大学城市学院，陕西 西安 710018；3.西安交通大学医学部护理系，陕西 西安 710061)

1 背景与目的

脓毒症是指宿主对感染的反应发生紊乱以致产生威胁个体生命安全的严重器官功能障碍，是ICU危重患者最常见的疾病之一，也是此类患者的重要死亡原因之一[1]。脓毒症的发病率呈快速上升趋势，病死率高达18%以上[2-4]。拯救脓毒症运动(Surviving sepsis campaign,SSC)一直关注于重症患者脓毒症的早期识别、早期治疗与目标化管理[5]。作为ICU护理人员，需要全面了解SSC指南要求，在疾病发展的过程中才可以实现脓毒症的早期识别、动态监测、个体化护理，与重症医生在脓毒症治疗护理方案上达成一致，以期提高脓毒症患者的救治成功率。

1.1脓毒症最新定义及诊断标准 自 1991 年美国危重病医学会(Society of critical care medicine，SCCM)和美国胸科医师协会(American college of chest physicians，ACCP)首次推出脓毒症定义以来，脓毒症的概念约每10年就有一次进展，分别经历了 Sepsis 1.0、Sepsis 2.0及 Sepsis 3.0 时代。2018年，SSC发布Sepsis 3.0治疗指南。来自美国危重病医学会(SCCM)和欧洲危重病医学会(ESICM)的19名专家于 2018年颁布了脓毒症的新版本，即“Sepsis 3.0”。更新指南中指出，脓毒症是宿主对感染产生的失控性反应，从而出现的危及生命的器官功能障碍之临床综合征[6]。对于ICU的感染或可疑感染患者，当序贯器官功能衰竭评分(Sequential organ failure score，SOFA)增加值≥2分时，可诊断为脓毒症[7]；对于非ICU 的感染或可疑感染患者，快速SOFA(Quick SOFA，q SOFA)评分出现2项或2项以上即收缩压≤100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)、呼吸频率≥22次/min，意识改变异常时即可认为是脓毒症的高危人群。此外Sepsis 3.0中指出，感染性休克是感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常，是脓毒症的一个亚型；其诊断标准为脓毒症患者经积极液体复苏后仍需要升压药物才能维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg，并且血乳酸>2 mmol/L[6]。

1.2脓毒症诊治策略 对于脓毒症患者来说，早期识别与快速干预对恢复组织灌注是至关重要的[8]。自2004年指南颁布以来，脓毒症集束化治疗策略一直是脓毒症治疗的核心。2018年SSC提出的bundle中最重要的变化是，将3h和6 h bundle合并为一个“1h集束化治疗(Hour-1 bundle)”，强调临床医护人员应尽早识别与治疗[9]。具体内容如下。

1.2.1尽早评估血清乳酸水平 虽然血清乳酸不能直接反应患者组织灌注[10]，但它的增加可能代表组织缺氧。有随机对照研究表明，以血清乳酸为指导的液体复苏可以大大降低患者的死亡率[10-13]，如果初始血清乳酸水平升高(>2 mmol/L)，则应在2～4 h内重新测量[14]。

1.2.2在使用抗生素之前先进行血液培养 在使用抗生素之前应先留取血培养标本[15-16]。血液培养至少包括两组(厌氧与需氧)。为了获得血液培养，不应延迟给予适当的抗生素治疗。

1.2.3抗感染治疗 对于出现脓毒症的患者，应尽早开始使用一种或多种静脉内广谱抗生素[17]。建议应用降钙素原(PCT)对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断[18]，且一旦有明确的病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。要求在脓毒性休克确诊1h内或者脓毒症尚未出现脓毒性休克时，尽早静脉使用抗菌药物进行治疗[19-21]。

1.2.4尽早实施液体复苏 早期有效的液体复苏对脓毒症引起的组织灌注不足或脓毒症休克的稳定治疗至关重要[22]。一旦识别患者出现脓毒症或血清乳酸升高，要立即实施液体复苏[23]。SSC 指南推荐对于脓毒症引起的低灌注患者,给予静脉输注固定容量30 mL/kg的晶体液。相关证据表明，患者在ICU住院期间持续的液体平衡是有害的[24-26]，在最初复苏后的液体给药需要仔细评估患者保持液体反应的可能性。

1.2.5血管活性药物的应用 紧急恢复重要器官的灌注压力是复苏的关键部分。如果经过早期液体复苏后，血压不能维持，应尽早应用血管活性药物，使平均动脉压(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。目前最佳推荐证据为使用去甲肾上腺素,但脓毒症性休克患者的去甲肾上腺素最佳启动时间仍然不能确定[9]。

1.2.6营养支持治疗 存在营养风险的严重脓毒症患者早期营养支持应避免过度喂养，以83.68～104.60/kJ(kg·d-1)[20～25 kcal/(kg·d-1)]为目标；针对脓毒症性休克患者不推荐使用谷氨酰胺[27]；应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者机械通气时间和ICU 住院时间，但对降低病死率并无影响[28-30]。

2 脓毒症的护理关注要点

SSC始于2002年，是美国危重病医学会和欧洲重症监护医学会的联合项目，目的是降低全球范围内脓毒症和脓毒症休克的发病率和病死率[31]。由于指南很少能及时地集成到实践中，所以SSC建议使用bundle,这样可以简化脓毒症患者的复杂护理过程；bundle是一组精选的护理干预措施，从基于证据的方法中提炼出来，表明当单一干预措施受到干扰时，其影响可能大于单独的干预措施[32]。随着时间的推移，SSC的Bundle根据现有的最佳证据进行了修订。作为ICU护理人员，在护理脓毒症患者时，应该按照SSC的Bundle要求，实现脓毒症目标化治疗与监测。通过解读更新的Hour-1 bundle指南，总结脓毒症护理的具体关注内容如下。

2.1仔细观察，捕捉细微点 早期发现低血容量的表现：(1)意识：观察患者的意识改变，如患者出现嗜睡、昏迷等。(2)皮肤：观察患者的皮肤、末梢循环，有无花斑等现象。(3)尿量：观察患者每小时尿量，若每小时尿量少于0.5 mL/(kg·hr-1)应警惕出现病情变化。(4)监测血压、心率：对于收缩压<90 mmHg、平均动脉压<60 mmHg、心率>100次/min者都需严密观察。

2.2立即建立有效静脉通路 在医生未建立深静脉通路时，护理人员必须迅速建立两条以上大静脉通路，并保持静脉通路的通畅与有效；当医生需要进行深静脉置管时，护理人员必须争分夺秒地备好用物，协助医生做好穿刺准备与配合，做好液体管理。

2.3脓毒症1 h Bundle任务清单 当患者一旦诊断为脓毒症，护理人员应在1 h内完成以下任务清单。

2.3.1立即测量血清乳酸水平，如初始乳酸>2 mmol/L需再次测量。

2.3.2使用抗生素治疗前进行血培养(厌氧与需氧)标本留取。

2.3.3遵医嘱使用抗生素，脓毒症抗感染治疗关注新5R 原则[33]：(1)正确的患者(Right patients):脓毒症患者的快速筛查和感染诊断应尽早确立,SSC指南建议应在确诊为脓毒症1h内应用抗生素治疗。(2)正确的时间(Right time):在 SSC 指南 2018 年更新中定义了“起始时间”，明确阐述“起始时间被定义为患者在急诊或者其他病房出现符合脓毒症或感染性休克的时间点”[9]。(3)正确的目标(Right target):找到真正的感染部位和目标致病菌是治疗成功的关键。(4)正确的抗生素(Right antibiotics):脓毒症抗感染治疗的抗生素合理选择及优化PK/PD的应用至关重要。(5)正确的感染灶处理(Right souce control):脓毒症抗感染治疗，感染灶的控制是重点。一旦诊断明确，进行感染灶的引流对于感染控制的重要性远超过抗生素的应用[34]。

2.3.4给予低血压或者血清乳酸≥4 mmol/L者静脉输注晶体液30 mL/kg。

2.3.5重新评估容积状态和组织灌注[35](1)反复重点检查含生命体征、心肺查体、毛细血管再灌注时间和皮肤表现。(2)测量中心静脉压(Central venous pressure，CVP)、中央静脉氧饱和度(Central venous blood oxygen saturation,SCVO2)，进行床旁心动超声检查，用被动抬腿或快速补液试验进行液体反应性的动态评估。

2.4脓毒症6 h Bundle 任务清单 对于初始液体复苏无效的低血压患者应用升压剂，以维持MAP>65 mmHg；在初始给药后持续低血压的情况下(MAP<65 mmHg)或初始乳酸>4 mmol/L时，应重新评估容积状态和组织灌注，并记录结果[36]。

3 小结

早期发现和规范的脓毒症管理是SSC指南的基石[37]，然而，最佳护理可能由于多种原因而延迟，包括人员不足和缺乏认识；因此，应建立以医院为基础的脓毒症早期预警及处理系统，以便及时识别脓毒症患者[38]。一旦发现脓毒症患者，医院应立即通知“脓毒症反应小组”，以提高对SSC提出的Bundle的依从性。不仅ICU护士要关注SSC的Bundle,各层级医院、相关部门都应该围绕SSC开展培训、建立脓毒症反应小组和完善早期预警系统[39]，定期反馈和进行质量改进项目，这一系列措施对于SSC Bundle的执行至关重要。