陈瑜 胡雁 周英凤 邢唯杰 朱政 顾莺 张晓菊

(1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心 上海市循证护理中心，上海 200032；2.复旦大学附属儿科医院，上海 201102；3.复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032)

评价是指对一件事或人物进行判断、分析后的结论。Bloom将评价作为人类思考和认知过程等级结构模型中最基本的因素。他认为，“评价是对一定的想法、方法和材料等做出的价值判断的过程，是一个运用标准对事物的准确性、实效性、经济性以及满意度等方面进行评估的过程”[1]。对于证据临床转化研究而言，在将证据引入临床实践，实施变革后，即需进行效果评价，以评估基于证据的最佳实践的实施效果。测量结局指标、进行效果评价是复旦大学循证护理中心构建的“证据临床转化模式”中的第4个阶段[2]，从过程、结果和结构几个层面评价证据转化对系统(组织文化、流程、规范、资源等)、实践者(医生、护士等)和患者的影响。此外，还要就每条审查指标的执行情况、证据转化的持续性等进行评价。本文就证据转化研究的效果评价进行阐述和总结，旨在促进护理人员正确理解证据转化，完善效果评价，更好地反映循证护理实践在提升护理系统功效、提高护理服务质量上的作用。

1 证据临床转化的过程评价

在证据临床转化研究中，获取最佳证据后，在此基础上制订有效、可信、可测量的审查指标，以反映临床实践现状和最佳实践实施情况[3]。因此，过程层面的证据转化效果评价指标就是每条审查指标的执行情况。在干预前通过收集数据，了解基于最佳证据的临床实践现状，在干预后再次收集数据，明确临床实践是否被改善以及与最佳实践之间是否有差距。如在“心力衰竭患者出院计划最佳证据的应用”研究中[4]，研究者基于现有最佳证据制订了5条审查指标，即“完成了出院核对表”“患者在出院前接受了宣教”“出院宣教内容包括饮食、用药、体力活动水平、预约随访、体质量监测、症状加重时的应对措施”“在患者出院前为其安排好下一次的门诊随访”“进行电话或上门随访以加强患者的自我照护指导”，并通过查询护理病历记录、护士访谈等方法进行基线审查。在实施一系列循证实践方案后，再次进行质量审查，对比两次的指标执行率发现其中有4条指标都提高到了100%，指标5由原来的0提高至76.2%，说明基于证据的最佳实践能促进护士依据循证进行护理实践的行为。对于审查指标的评价是对证据临床转化研究最直观的评价，是非常重要的过程性评价指标。要注意确定每一条指标的资料收集方法，以准确、无偏倚的方法收集资料，并确保数据的有效性和可靠性。

2 证据临床转化的结果评价

2.1评价系统的改变 证据临床转化研究关注证据引入对系统的影响，因此在临床开展该类研究后，制度是否完善、流程是否规范、标准是否形成、临床环境是否改善、设备是否更新等机构管理、系统资源相关的指标需被纳入作为效果评价指标之一[5]。顾莺等[6]开展了一项“儿科静脉留置针维护的最佳证据应用研究”，根据证据转化前的基线审查结果，分析护士对证据转化依从性不佳的原因并提出实践变革的对策。结果显示，此研究带来了护理管理制度完善、流程改变和资源保障的变革，比如更新了《外周静脉留置针维护护理常规》，对一次性无菌医疗物品的摆放和取用进行了流程再造和添置了分隔明显的无菌物品储纳盒。郭声敏等[7]开展了“脑卒中恢复期偏瘫性肩痛护理的最佳证据应用”，也对系统是否改变进行了评价。通过该项目，病房基于循证资源重新修订了《脑卒中偏瘫患者护理常规》，增加了患者入院时的肢体功能评估流程，制定了良姿位摆放的流程图。更重要的是，这些制度、流程被植入医院患者病历信息(HIS)系统，进一步改变了系统资源。而“手术室锐器伤预防的最佳证据应用”研究改善了医疗环境，完善了职业暴露防护硬件设施[8]。研究者将手术医疗设施更新换代，淘汰了有危险因素的医疗设备，添置了有明显安全警示标记、具有良好可视性、便捷实用的医疗用品。证据转化后的系统改变是项目具有可持续性的必备条件之一，因此该评价指标对于临床护理质量的持续改进至关重要。

2.2评价实践者的改变 证据临床转化研究对卫生保健系统最大的影响是实践者的改变，因此应评价实践者是否有专业知识、技能、信念、态度方面的改变[5]。这些指标可通过问卷调查、观察法、访谈法等方法测量。一项“哺乳期妇女乳腺炎非药物性管理的最佳证据应用”[9]把乳腺科门诊的医生和母乳喂养门诊的母乳喂养专科护士对哺乳期乳腺炎相关知识的掌握情况作为评价指标之一，发现通过一轮的证据转化，医护人员的循证相关知识有了明显提高。而在“手术室锐器伤预防的最佳证据应用”研究中[8]，手术室医护人员预防锐器伤的实践情况是评价指标之一，以此反映证据转化的效果。研究者自行设计了一份实践情况调查表，共21个条目，调查诸如医疗废物处理、戴手套、锐器处理和洗手等行为。经过最佳证据转化后，“接触血液传播疾病患者时按应用的方式隔离”、“在接触有血液传染病的患者时佩戴双层手套”、“手术过程中避免徒手传递尖锐器械”等预防锐器伤的实践有了明显提升。实践者是证据的直接应用者，他/她们的改变、他/她们在研究中是否获益直接决定了基于证据的临床决策能否被执行，是证据转化的关键。

2.3评价患者的改变 患者的改变是证据临床转化的最终目标，也会改变实践者对证据的态度。因此，应评价证据转化后患者的改变，比如患者对疾病的认知、态度、自我护理能力、临床结局、不良事件发生率等[5]。这些指标同样也可通过问卷调查、观察法、访谈法等方法测量，或者通过查看病史记录获得。在“提高与母乳喂养相关的乳头疼痛或损伤管理的循证实践”中[10]，产妇对乳头疼痛或损伤预防及管理相关知识掌握情况、产妇母乳喂养技能是效果评价的部分指标。在将最佳证据整合到护理实践中后，产妇的知识得分由15.6分增加到18.6分(自编问卷，总分22分)。LATCH工具评估的母乳喂养技能也明显提高。在“脑卒中恢复期偏瘫性肩痛护理的最佳证据应用”研究中，肩痛VAS评分、偏瘫上肢运动功能评分以及患者平均住院日这三个临床结局指标被作为证据应用效果评价的一部分指标[7]。结果显示，经过两轮的最佳证据应用，患者的临床症状得到缓解(VAS评分由6.32分下降至2.12分)，康复进程加快(上肢运动功能评分由23.16分提高至44.22分，平均住院日由28.23 d缩短至27.95 d)。而在“血液透析患者透析间期体重增加管理的循证实践”中[11]，研究者评价患者透析间期体重增加/干体重的比值>5%的发生率和低血压、高血压、四肢痉挛、提前下机等容量负荷相关不良事件的发生率。结果显示，基于证据的实践项目显著降低了患者透析间期体重过多的发生情况，也降低了低血压、四肢痉挛、提前下机的不良事件发生率。这些研究的结果充分反映了证据转化给患者带来的影响。

值得注意的是，如果患者家属也是证据转化的利益相关者，那么，也应对他/她们的改变进行评价。例如，“脑卒中恢复期偏瘫性肩痛护理的最佳证据应用”研究涉及到家属的参与，家庭支持是影响康复进程的重要因素之一[7]。因此，该研究把家属的肩痛照护知识水平作为评价指标之一。结果显示，知识得分从55.32分提升至85.21分。

3 证据临床转化的结构评价

证据临床转化研究结束后，应从结构层面不断对证据转化的持续性进行评价。医院相关部门应定期对关键结局指标进行监测。如果出现结局指标不理想，或者出现不良事件时，应进行根本原因分析，并进一步采取相应措施[12]。基于证据的动态性特征[13]，应及时关注证据的更新，继续开展新一轮的证据转化。目前大部分证据转化研究都没有对持续性进行评价，研究的后续结果和效应无法体现，这是今后证据转化效果评价的注意点和突破点。

4 小结

证据临床转化的效果评价体现了证据在具体临床情景中的有效性，也明确现存的问题及新出现的问题，为开展原始研究提供思路。主要从过程、结果和结构三个层面对审查指标、系统、实践者、患者和证据转化的持续性五个方面进行评价。审查指标是评价证据转化研究最直观的过程性指标；系统方面，对行业标准、规章制度、护理流程和规范的形成及发展进行评价；实践者方面，对实践者的知识、态度、行为的转变进行评价；患者方面，关注护理敏感指标的变化。以上四个方面的效果评价在目前的循证护理实践领域证据临床转化研究中运用得较为广泛。今后在开展证据转化时，应特别注意纵向追踪证据转化的效果，关注其持续性，并增加资源使用和成本改变等经济学评价指标，为实践变革方法的采纳与推广等卫生决策提供必要的信息参考[12]。