操小马，徐晓华，刘 瑜，周 巍

(合肥市第二人民医院口腔科，合肥 230031)

牙周炎指细菌侵犯导致的牙周组织慢性炎症，其治疗的关键是清除牙周袋内的致病菌[1]。牙周炎多发于35岁以上人群，若未及时治疗，炎症可扩散至牙骨质、牙槽骨和牙周膜等，最终发展为牙周炎[2]。牙周炎的常见病因是创伤性咬合、牙石、菌斑等，临床表现主要是牙齿松动、牙周溢脓、牙周袋形成等，其早期临床症状不明显，易被忽视，诊断发现时多已十分严重，甚至只能拔除炎症牙齿。牙周治疗结束后，牙龈微生物菌群数量发生变化，以牙周致病菌数量下降最明显[3]。牙周炎基础治疗后牙菌斑会再附着，需要在牙周治疗期间通过根面平整手术和牙龈下定期刮治，以实现对牙菌斑的控制。在牙周牙髓治疗过程中联合激光照射治疗可有效提高牙周组织愈合率，抑制深层细菌繁殖，但半导体激光不能去除牙石，只能起到辅助杀菌的作用[4-5]。本研究采取控制单一变量方法分析牙周牙髓治疗联合半导体激光治疗对重度牙周炎疾病的治疗效果，以期为治疗重度牙周炎疾病提供新的依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年3月至2018年3月在合肥市第二人民医院口腔科治疗的重度牙周炎患者50例(50颗患齿)为研究对象，其中男24例，女26例，年龄34～70岁，平均(53±7) 岁。根据治疗方式不同将患者分为对照组(n=24)和研究组(n=26)，其中对照组男13例、女11例，年龄34～70岁，平均(53±6)岁；研究组男14例、女12例，年龄 34～70岁，平均(53±7)岁。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：年龄34～70岁；牙齿临床附着丧失超过5 mm，牙齿牙槽骨破坏>1/2牙根长度，牙齿松动度3度以下，无牙髓炎症。排除标准：①试验前采用非甾体抗炎药、抗生素治疗；②妊娠期孕妇；③患有血液病、高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肾炎等相关系统性疾病；④严重龋齿牙齿，患牙接受过根管治疗，重度磨耗牙，隐裂牙。

1.3方法 治疗前全面了解患者基本情况(年龄、性别、饮酒史、吸烟史等)、疾病史和家族遗传疾病史。对照组采用牙周牙髓治疗方法，首先行全口超声龈上洁治术，并拍摄牙根尖片，随后行患牙根管治疗。有效根管治疗的判定标准：患者无不适症状，且对牙齿外形及功能满意；根管治疗后X线片显示根管内部填充较为严密，根尖与根充物距离为0.5～2 mm。根管治疗1周后，对患牙行2次超声龈下刮治治疗，并平整牙根面。研究组采用牙周牙髓治疗联合半导体激光治疗，牙周牙髓治疗方法同对照组，根管治疗1周后，对患牙行超声龈下刮治和半导体激光治疗，半导体激光功率为1.5 W，治疗20 s，分2次完成，并平整牙根面。

1.4观察指标 记录两组治疗前和治疗后3个月、6个月、12个月的探诊深度(probing depth，PD)、附着丧失(attachment loss，AL)水平、出血指数(bleeding index，BI)，治疗前和治疗后12个月的牙齿松动度情况，两组治疗前后均拍摄根尖片。PD指牙龈袋底或牙龈沟底与龈缘的距离。AL水平指探诊深度与龈缘至釉牙骨质界面距离之差。BI指将牙周探针深入牙龈袋或龈沟内，观察探针取出后30 s 牙龈改变及出血情况，Mazza标准将BI分为5级，0级：牙龈正常，无出血、无炎症；1级：探针不出血，牙龈发生炎症性改变；2级：点状出血；3级：血液沿着牙龈缘扩散；4级：血液充满龈沟并溢出；5级：自动出血[6]。牙齿松动度：主要诊断牙齿松动方向，Ⅰ度：唇舌/脸颊方向松动；Ⅱ度：唇舌/脸颊以及近中、远中方向均有松动；Ⅲ度：唇舌/脸颊、垂直方向、远近中均有松动[7]。两组检查由同一组研究人员按照同一检查标准进行，各种操作严格按照操作规范进行。

2 结 果

2.1两组治疗前后PD比较 治疗前两组PD比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组PD逐渐降低，治疗6个月、12个月PD低于治疗前(P<0.05)；治疗12个月，研究组PD低于对照组(P<0.05)，两组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别例数治疗前治疗3个月治疗6个月治疗12个月对照组247.97±0.466.46±0.346.21±0.296.35±0.38研究组267.95±0.436.33±0.305.61±0.225.60±0.21 组间F=8.638 P=0.016 时点间F=7.365 P=0.020 组间·时点间F=8.021 P=0.018

PD：探诊深度；对照组：牙周牙髓治疗；研究组：牙周牙髓治疗联合半导体激光治疗

2.2两组治疗前后AL水平比较 两组治疗前AL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗3个月、6个月、12个月AL均低于治疗前(P<0.05)，呈下降趋势，研究组治疗12个月AL水平低于对照组(P<0.05)，两组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别例数治疗前治疗3个月治疗6个月治疗12个月对照组248.21±0.446.44±0.346.05±0.276.16±0.26研究组268.19±0.476.21±0.365.89±0.215.79±0.22 组间F=7.348 P=0.021 时点间F=11.068 P=0.008 组间·时点间F=9.986 P=0.012

AL：附着丧失；对照组：牙周牙髓治疗；研究组：牙周牙髓治疗联合半导体激光治疗

2.3两组治疗前后BI比较 两组治疗前、治疗3个月BI比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3、6、12个月两组BI呈下降趋势，且研究组各时点低于对照组，两组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组 别例 数治疗前治疗3个月治疗6个月治疗12个月对照组244.21±0.443.15±0.541.95±0.771.76±0.76研究组264.19±0.453.14±0.360.62±0.110.45±0.12 组间F=4.122 P=0.023 时点间F=7.537 P=0.012 组间·时点间F=5.387 P=0.006

BI：出血指数；对照组：牙周牙髓治疗；研究组：牙周牙髓治疗联合半导体激光治疗

2.4两组治疗前、治疗12个月牙齿松动度比较 两组治疗前、治疗12个月牙齿松动度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组重度牙周炎患者治疗前、治疗12个月牙齿松动度比较 (例)

对照组：牙周牙髓治疗；研究组：牙周牙髓治疗联合半导体激光治疗

2.5两组典型病例治疗前后根尖片比较 选取两组典型病例各1例，采用国际牙科联盟的FDI牙位表示法，对照组26牙位患齿，PD及AL平均值8 mm左右，松动度Ⅱ度；研究组47牙位患齿，PD及AL平均值8 mm左右，松动度Ⅱ度。治疗12个月后，两组典型病例牙槽骨均有明显再生，见图1、2。

a：治疗前；b：治疗6个月；c：治疗12个月

a：治疗前；b：治疗6个月；c：治疗12个月

3 讨 论

牙髓和牙周组织由牙囊和牙乳头发育而来，其中牙囊发育为牙周组织，牙乳头发育为牙髓组织[8-9]。人体牙齿从萌发到脱落的整个过程中，牙体牙髓组织均具有重要的自我保护功能。牙周炎时，牙本质小管开放、牙骨质缺损、牙骨质暴露等，牙髓组织发生明显的炎症反应[10-11]。重度牙周炎可引发牙髓坏死、慢性牙髓炎、急性牙髓炎等。人体牙周组织发生病变可通过牙本质小管、侧枝根管、副根管、根尖孔等影响牙根周围牙髓组织，引发不同程度的炎症反应[12-13]。研究发现，去除感染牙髓后，受破坏的牙周组织出现明显修复[14-15]。重度牙周炎患者牙齿还会出现不同程度的松动，导致患牙根尖区的受力发生变化，使根尖区血流供应明显减少，最终导致牙髓坏死。此外，口腔厌氧细菌与牙周和根尖病变密切相关。研究发现，大部分牙周炎由多种细菌混合感染牙髓引起，可见牙髓组织感染与多样复杂的微生物群落有关[16-18]。

重度牙周炎患者的牙髓功能会发生变化。在临床上，不能仅根据有无口腔疾病症状判断牙齿的健康状态。有研究提出，牙髓牙周的联合治疗较传统牙周基础治疗以及单纯牙体治疗的效果更优[19]。牙周组织炎症程度与牙髓状态高度相关，根管治疗是根管的封闭系统治疗，可大大降低牙髓组织和牙周组织交互感染，从而有效控制牙周炎症。牙髓组织一旦出现炎症，立即根管治疗可有效改善相关炎症指标。对于重度牙周炎患者，治疗前应充分了解患者基本情况，尤其是疾病史，并全面检查患者口腔；对于一部分牙髓坏死的多根牙，应注意剩余部分牙髓仍可通过邻牙根髓获得营养。

目前，激光技术已经大量运用于牙周疾病的治疗，分为半导体激光、氦氖激光等[20]。激光具有较好的杀菌作用，适用于牙周软组部位，对牙龈色素和血红蛋白具有较强的亲和力，可使软组织精确分离，并可密封工作区域，加速血管收缩，减少术后肿胀。半导体激光主要通过生物促进、热效应、光化学效应、机械效应等途径作用于患处，具有创伤小、操作简单等优势，较传统治疗方法的疗效更好。

孙宁和崔婷[21]研究发现，与单纯龈下刮治相比，龈下刮治联合半导体激光治疗可有效改善PD、BI，并可较好地控制牙周炎症，半导体激光治疗起到彻底清洁、去污的作用，还可增强局部组织反应，有利于牙龈愈合，且对邻近组织无热损伤，从而减轻探诊出血，降低牙周袋深度，但对牙齿松动度的改善不明显。本研究结果显示，研究组和对照组治疗后PD均逐渐降低，且治疗6个月、12个月PD低于治疗前；研究组治疗12个月PD低于对照组，但两组治疗前、治疗12个月牙齿松动度比较差异无统计学意义。钱巾雄[22]使用半导体激光治疗牙周炎也得出类似结果。曹云峰等[23]的研究发现，半导体激光可直接作用于牙髓神经末梢，有效抑制神经对外界刺激的反应，起到镇痛作用；同时还可封闭毛细血管，减少出血。此外，半导体激光治疗还可有效促进牙髓、牙本质复合体的修复，减少术后牙本质的过敏反应，有效改善牙周炎症状。

综上所述，牙周牙髓治疗联合半导体激光治疗较单纯牙周牙髓治疗改善重度牙周炎症状的效果更明显，由于本研究的研究对象数量有限，故仍需大样本临床研究进一步验证。