关 啸，崔晓光

(1.哈尔滨医科大学，哈尔滨 150081； 2.哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科，哈尔滨 150001)

术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应。疼痛可以产生一系列的病理生理改变，如对呼吸系统，术后疼痛引起胸廓活动受限，肺泡通气量下降，进而引起组织氧供不足，严重时因咳痰无力引发肺感染危及生命[1]；对心血管系统，疼痛引起交感神经活性增强，诱使心动过速、血压升高，若患者存在心血管基础疾病，其甚至有心肌梗死和心力衰竭的风险。此外，由于术后疼痛延长了患者的卧床制动时间，静脉栓塞的风险也随之升高[1]。对内分泌系统，疼痛致使抗利尿激素及肾上腺素分泌增加，前者引起水钠潴留，后者引起血糖升高。如果对疼痛不加以控制，则患者活动受限、食欲不振、营养摄入减少[2]。除上述生理方面的改变外，疼痛也给患者的心理带来诸多影响，如入睡困难、烦躁、焦虑等[1]。目前，虽然临床用于术后镇痛的药物种类繁多，但每种镇痛药物均有其不可忽视的缺点，如阿片类药物可引起呼吸抑制和成瘾等[3]；非甾体抗炎药有胃肠道不良反应、降低血小板聚集能力以至增加出血风险、天花板效应等[4]。因此，联合其他非药物镇痛方式，通过多模式镇痛，在减少术后疼痛药物不良反应的同时提高患者术后的舒适程度，具有十分重要的意义。 现就针刺镇痛的研究进展予以综述。

1 针刺镇痛的机制和方式

20世纪60年代，针刺疗法已广泛运用于多种中小型手术的术后镇痛。研究发现，针刺镇痛与神经-体液因素有关[5]；其通过促进内源性阿片肽释放及上调炎症反应中的局部内啡肽和周围阿片受体[6]，同时抑制内源性致痛物质的产生[7]，进而达到镇痛效果。针刺镇痛是一个综合性的过程，其涉及多通路、多水平。Fang等[8]研究发现，通过干预脊髓背角神经元的细胞内信号转导通路可以发挥镇痛效应。Kanai等[9]认为，电针治疗可通过下调背根神经节的瞬时受体电位香草酸受体1的磷酸化水平和降钙素基因相关肤表达水平，干预神经病理性疼痛早期外周敏化。另有研究证实，电针对背根神经节中的小直径神经元瞬时受体电位香草酸受体1和P2X3均有调控作用[10]。通过针刺治疗可以提高疼痛感受阈值和耐受阈值，抑制体表痛，减轻甚至消除深部痛和牵涉痛，缓解急性疼痛、慢性疼痛，同时能减轻疼痛的情绪反应，改善患者的生活质量。

针刺镇痛发展到至今，已衍生出多种针刺方式，包括：①经皮穴位电刺激[11]，也称针刺样经皮神经电刺激，是将祖国医学中的穴位与西方国家的经皮神经电刺激疗法相结合，用低频脉冲电流代替有创针刺用于急性或慢性疼痛。②毫针针刺[12]，用长度在2寸以内的针具刺入体表穴位，以达到调和阴阳、疏通经络的目的。③电针针刺[13]。电针针刺是在毫针作用于穴位的基础上，连接电针器以输出脉冲电流，将毫针的刺激与电的生理效应相结合，以更好地发挥镇痛效应。④皮肤针针刺[14]。依据经络学说中的皮部理论，手持多针细柄，用针尖在定位皮部进行扣打，以达到调和脏腑目的。⑤皮内针针刺[15]，又称“埋针”，将用30号或32号不锈钢丝制成的麦粒型或图钉型的针具刺入皮内，固定后留置一定时间，避免了反复刺激，并利用其持续刺激作用，达到治疗疾病的目的。

2 针刺镇痛的临床应用

针刺可在临床许多术式、多个部位的疼痛中发挥镇痛作用，但针刺疗法用于术后镇痛的机制尚未完全明确。随着科学技术的发展，现代麻醉医学的不断完善给传统针刺镇痛带来了一定冲击。目前，临床麻醉通常采用多种模式联合的复合麻醉技术。针刺镇痛作为复合麻醉的组成部分之一，在临床应用较为广泛；且对于不同部位的镇痛，其穴位配伍方法不同，产生的镇痛效果也有所不同。

2.1头颈区针刺镇痛 针刺镇痛在头颈部位主要用于眼科手术、拔牙术、甲状腺手术、气管插管后所致的咽喉痛、颈椎病颈痛等。头颈区应用针刺镇痛具有方便、生理干扰小等优点。许家骏等[16]观察了针药复合麻醉用于白内障超声乳化术中的镇痛效果，他们将研究对象分为表面麻醉组、球后麻醉组、针药联合麻醉组，所选针刺穴位为中医镇痛常用穴“合谷”“太冲”。结果表明，无论是术中生命体征还是术后疼痛出现率及患者舒适满意度，针药联合麻醉组均显著优于其他两组。在白内障超声乳化术中，针刺合谷、太冲起到镇痛作用，可减轻应激反应，提高患者镇痛满意度。

同时，针刺镇痛在治疗拔牙所致的疼痛上也有显著疗效。潘江等[17]将60例拔牙患者随机分为针刺麻醉组和药物麻醉组，其中针刺麻醉组分别在患者合谷、内庭、患侧下关和颊车等穴位进行针刺，拔牙在得气后进行，术后10 min将针取下；药物麻醉组患者进行药物麻醉处理，起效后开始拔牙。结果表明，无论是针刺麻醉组还是药物麻醉组手术均顺利完成，且两组的评分优良率、疼痛分级指数等差异均无统计学意义。

此外，在甲状腺手术中也可应用针刺辅助药物进行镇痛。Iacobone等[18]将121例患者随机分为对照组(仅接受对乙酰氨基酚术后镇痛治疗)和针灸组(在对照组的基础上进行针灸)，并根据治疗过程中每天的镇痛药使用量、数字疼痛分级法和McGill疼痛问卷测量疼痛。结果表明，针灸可有效减轻甲状腺手术后的疼痛，且在针刺方式上，相对传统针灸，电针更有效。高寅秋等[19]研究证实，在甲状腺手术中采用针刺进行镇痛穴位不同，对应的治疗效果存在明显差异：穴取内关、合谷进行电针刺激，镇痛效果显著优于阳陵泉穴，同时还可减少局部麻醉剂的用量，抑制血压和心率的升高；且相对于非经络电针，经络电针刺激的疗效更加明显。王冬冬等[20]将100例行全身麻醉气管插管下甲状腺腺叶切除术的患者分为常规全身麻醉组和经皮穴位电刺激辅助全身麻醉组，经皮穴位电刺激辅助全身麻醉组穴取合谷和内关，针刺时间为麻醉诱导前30 min到手术结束。结果表明，经皮穴位电刺激辅助全麻组患者术后几个时间点(1、6、12、24 h)的咽喉痛视觉模拟评分法评分显著低于常规全身麻醉组。可见，针刺特定穴位可显著缓解全身麻醉甲状腺腺叶切除术患者的术后咽喉疼痛。

针刺除了应用于以上所列手术所致的疼痛外，还可直接用于疾病本身(颈椎病)所带来的疼痛。封蕾[21]的研究显示，对于颈椎病患者，针刺联合口服塞来昔布和单纯口服塞来昔布均可以达到治疗效果，两种方法均可缓解症状，虽然腕踝针镇痛起效较慢，但其持续时间优于单纯口服塞来昔布。

2.2胸腹部位针刺镇痛 针刺镇痛治疗对患者的循环系统、呼吸系统功能均有较好的调理作用，其在胸外科、普外科中应用较为广泛。在胸外科手术中，周民涛等[22]运用电针针刺防治胸外科围手术期疼痛，其中观察组在对照组单纯药物镇痛的基础上，分别于术前和术后加用电针刺镇痛。结果表明，观察组各测量时间点的视觉模拟评分法评分低于对照组。刘密等[23]在胆囊切除患者术后应用电针刺方法进行镇痛，结果显示其镇痛效果显著，生存质量得以提升。镇痛效果除了用视觉模拟评分法观察外，还可通过神经免疫内分泌指标进行观察。林玉芳等[24]纳入146例全身麻醉肛肠手术患者作为研究对象，分成3组。其中，Ⅰ组48例,施以常规静脉全身麻醉；Ⅱ组50例，在Ⅰ组的基础上进行电针刺激，选择的穴位包括内关、神门等；Ⅲ组48例，处理方法和Ⅱ组相同，但选取的穴位为上髎、次髎，在术中进行持续的刺激。结果显示，与手术前相比，Ⅰ组的分泌型免疫球蛋白A，Ⅱ组的分泌型免疫球蛋白A、血清淀粉样蛋白A、皮质醇的组内评分差异有统计学意义；术后1 h的数字疼痛分级Ⅰ组最高，Ⅲ组最低。根据以上结果可知，在全身麻醉肛肠手术中，电针刺激可促进体内镇痛物分泌，能有效缓解术中疼痛，具有较好的镇痛效果。针刺镇痛在胸腹部位的镇痛效果较好，且不同组织部位手术所取的穴位不同，但均达到了镇痛效果。

2.3盆腔部位针刺镇痛 盆腔部位应用针刺镇痛多见于妇产科手术，通常选取八髎穴、三阴交、地机等穴位进行镇痛。何絮然等[25]以“超前镇痛”理论为指导，查阅经典文献，结合八髎穴独特的神经解剖特点，针对清宫术疼痛的发生机制，提出针刺八髎穴用于清宫术并取得了较好的疗效。为研究针刺在人工流产术中如何选穴并进行穴位优化组合，陈冲等[26]对比分析了各种取穴的镇痛效果，最后证实三阴交合并地机的综合镇痛效果最为明显。Eyüp Veli Küçük等[27]对2008年11月至2009年5月的54例男性ⅢB期前列腺肿瘤术后患者随机分为两组，内科治疗组28例服用左氧氟沙星500 mg/d和布洛芬200 mg/d，治疗共6周；针灸治疗组26例采用双侧次髎穴和中髎穴电脉冲发生器刺激骶神经，每周2次，治疗共7周，观察慢性前列腺炎症状指数评分的变化，结果显示，针灸治疗组在减轻疼痛、泌尿症状、生活质量和总的慢性前列腺炎症状指数评分方面均高于内科治疗组。de Sousa等[28]为观察针灸对子宫内膜异位症患者慢性盆腔疼痛和生活质量的影响，选择了42名女性患者分成两组，实验组接受针灸治疗，对照组接受安慰剂治疗，每组治疗5次，每次40 min；结果显示，两组慢性骨盆疼痛均下降，但治疗后2个月只有实验组的疼痛等级保持稳定，生活质量方面两组的生活质量评分均有改善。

2.4全膝关节置换术后针刺镇痛 膝骨性关节炎发展至终末，可行人工全膝关节置换术进行治疗，此术式虽为该病的有效治疗方法，但其术后会引起剧烈疼痛，严重影响患者的康复。临床上单独应用药物镇痛，效果不甚理想。作为多模式镇痛的重要组成部分，针刺镇痛在该手术中的应用也颇为常见[29]。张永辉等[30]在全膝关节置换术中联合应用循经远端针刺和股神经阻滞术，观察其在镇痛及术后功能恢复方面的效果，结果发现两者联合可满足膝关节置换术术后的镇痛要求，且不易引起并发症。蔡靓羽等[31]对揿针+耳穴压丸复合连续股神经阻滞镇痛方案与揿针复合连续股神经阻滞镇痛方案在全膝关节置换术中的镇痛效果进行了比较，结果表明两种方案均可缓解患者疼痛，但揿针+耳穴压丸复合连续股神经阻滞镇痛方案疗效更优。

2.5腰椎间盘突出症针刺镇痛 腰椎间盘突出症十分常见，而针刺治疗腰椎间盘突出症的方法众多，目前已有很多学者采取不同取穴方法及针刺手法对针刺治疗腰椎间盘突出症的疗效进行了探讨[32-36]。孙俊俊等[37]对毫针针刺在腰椎间盘突出症中的治疗效果进行了分析，认为针刺手法有利于提高腰椎间盘突出的疗效。高宗尚和鲍春龄[38]对多项针刺治疗腰椎间盘突出症的研究进行总结发现，针刺治疗的穴位多选取腰背部和下肢部，且包括针刺、水针、电针、温针等多种方法，其中单种针刺手法治疗可缓解患者疼痛，而多种方法联合治疗效果更佳。“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识认为，对慢性腰痛患者，针刺在腰椎间盘突出症的治疗中可取得很好的效果，而对急性腰痛针刺有一定的改善作用，但效果不显著[39]。

3 小 结

针刺镇痛发展到至今已衍生出多种针刺方式，包括经皮穴位电刺激、毫针针刺、电针针刺、皮肤针针刺、皮内针针刺等。针刺可在临床许多术式、多个部位的疼痛中发挥镇痛作用，多见于头颈部、胸腹、盆腔、四肢等部位手术，具有极高的研究价值和意义。虽然关于针刺镇痛机制及针刺镇痛疗效的研究较多，但学者们对针刺镇痛的机制认识尚未统一。目前，关于针刺镇痛机制的研究具有多样性、复杂性及矛盾性的特点，且存在缺乏规范流程、穴位选择无统一标准、样本数量偏小等问题[40]。未来可通过深入研究，从循证层面探寻针刺镇痛的机制，并开展大样本、多中心的前瞻性临床试验，从而使针刺镇痛的应用范围进一步扩大。