王红鹄，杜江川（郑州大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450000）

病例男，65 岁，23 d 前轻微活动即出现心慌、胸闷、气短，伴双下肢水肿，查体：血压110 mmHg/71 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率74 次/min，律齐，心浊音界向左侧扩大，胸骨左缘第4 肋间可闻及响亮收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。实验室检查：肌钙蛋白T 0.02 ng/mL，超敏肌钙蛋白T 7.34 ng/mL，BNP 5 506 Pg/mL，肌酸激酶1 112 U/L，CK-MB 55 U/L，乳酸脱氢酶1 745 U/L。心电图显示：①急性下壁心肌梗死；②ST-T 改变。围术期术前经食管超声心动图显示：左室内径约57 mm，左房内径约39 mm，左室后室间隔基底段及下壁基底段心肌搏动减弱，于后室间沟处局部呈瘤样扩张，范围约40 mm×35 mm，瘤壁心肌菲薄约2 mm（图1），瘤体通过两处紧邻破口（分别宽约3.9 mm、3.1 mm）与右心室流入道相通，瘤体内未见附壁血栓形成。CDFI 可见血流信号自左室进入瘤体后由两处破口高速进入右室流入道（图2），CW于破口处测及收缩期左向右分流信号，流速约3.6 m/s，压差约52 mmHg（图3）。另外二尖瓣可及少量反流信号，反流面积约3 cm2，三尖瓣可及中量反流信号，反流峰速约3.3 m/s，估测肺动脉压力约49 mmHg，Simpsion 双平面法测量左室射血分数为42%。冠脉造影及左室造影术显示：①左前降支中段狭窄90%；②左回旋支中段狭窄95%；③右冠状动脉中段狭窄95%；④左室基底段呈瘤样膨出，瘤体顶部破裂使右室显影。造影提示：患者三支病变合并室间隔室壁瘤形成并穿孔（图4）。患者于心外科行冠脉搭桥术、室壁瘤切除术、室间隔穿孔修补术及三尖瓣成形术。术后经食管超声显示：基底段后室间沟处可及补片高回声，室水平无分流信号。左室内径约55 mm，左房内径约37 mm，Simpsion 双平面法测量左室射血分数为48%。

图1 经食管超声心动图显示室壁瘤位于基底段后室间沟处。图2 彩色多普勒显示破口处高速过隔血流。图3 CW 显示穿孔处血流速度约3.6 m/s。图4 左室心腔造影显示造影剂进入瘤体后通过穿孔进入右心室。

讨论急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，心肌梗死后并发症包括室壁瘤、穿孔、血栓形成、乳头肌断裂、腱索断裂、恶性心律失常、心肌梗死后综合征等。其中室壁瘤和穿孔是心肌梗死后严重并发症，患者可迅速出现全心功能衰竭、心源性休克，预后不良。心肌梗死室间隔穿孔的发生率为1%～2%，经过再灌注治疗后心肌梗死室间隔穿孔的发生率为0.2%～0.34%[1]，部位以中间段及心尖段多见，而后基底段后室间隔罕见。超声心动图可明确显示心肌梗死及其并发症，评估梗死心肌节段，显示室壁瘤范围及穿孔的过隔血流，评价心功能。室壁瘤合并穿孔需要与心脏憩室、心包囊肿、心肌夹层、假性室壁瘤、先天性心脏病等鉴别，结合临床病史、实验室检查可作出明确诊断。围术期经食管超声心动图可精准评估室壁瘤穿孔的部位、形态、数目，协助临床决策介入封堵或开胸修补，并于术中评价封堵或修补的效果，避免遗漏残余分流。