李 柱 廖信芳 吕海钠

广东省佛山市南海区人民医院普外二科(佛山 528200)

肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)已成为临床上最常见的恶性肿瘤之一，目前肝癌的治疗方案有多种，而手术根治性切除仍是改善肝癌病人生活质量、提高生存率、延长寿命的最好方法。但临床上受到了多种因素制约，大概只有20%的肝癌病人采取了手术根治切除的方式进行治疗[1]，而超声引导下经皮穿刺射频消融术(radio-frequency ablation,RFA)则是近年来发展较快的一种治疗肿瘤的新型治疗技术，甚至有学者提出了RFA的发展前景好，可能成为最常用的肿瘤局部消融治疗方法[2]。本文通过RFA治疗随访，探讨超声引导下射频消融术治疗肝癌的资料，评价其术后局部复发的影响因素，为制定合理的治疗及疗效评价方案提供参考依据，以降低局部复发率，延长患者的生存期。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年7月—2012年7月在我院行RFA治疗的肝癌患者，共80名患者，101个病灶。男49人，女31人，年龄24～80岁，中位年龄59岁；单发结节者共63例，2个结节者共7例，而3个结节者共8例，结节直径为0.9～7.1 cm，平均直径为(2.69±1.30)cm，肿瘤直径≤3 cm者共38例，而直径>3 cm者有42例，合并肝硬化者有50例，占患者62.5%；而按肝功能Child-Pugh分级：A级52例，B级28例。所有病例均经影像学、血清学或者病理证实且资料完整，本次所有研究病例RFA手术均为高级职称医师完成，术后若出现复发则采取射频消融或其他措施补救。

纳入标准：①肝功能分级达Child-pugh A或B级，或已经内科规范治疗达到该标准；②无脉管癌栓，无肝外转移，无邻近器官侵犯；③无顽固性腹水、恶病质等；④无严重血象异常，无严重凝血功能异常及出血倾向者；⑤无存在严重的心肺脑肾等多器官脏器功能衰竭；⑥单发癌肿，最大直径<5 cm，或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3 cm；⑦无活动性感染；⑧各种原因不能行手术切除的患者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器设备 仪器采用OLYMPUS公司生产的射频消融治疗仪，应用OLYMPUS-CELON POWER双极射频消融系统。

1.2.2 疗效评价与随访

疗效评价：术后1个月复查超声造影，或复查肝脏CT/MRI，用来评价射频消融效果。①完全消融(complete response, CR)：超声造影或肝脏CT/MRI，原癌肿所在区域表现为低密度，超声表现为高回声，而动脉期则见强化；②不完全消融(incomplete response，ICR)：超声造影或肝脏MRI/CT随诊，癌肿内部动脉期有强化，考虑癌肿有残留；

随访：消融术后前2个月每月需复查超声造影或肝脏CT/MRI、肝功能、肿瘤标志物(AFP、CEA)等，从而观察癌肿坏死情况及肿瘤标志物的变化,之后每2～3个月复查肝功能、肿瘤标志物，肝脏CT/MRI，超声造影。2年后每3～6个月复查肝功能及肿瘤标志物,超声造影或肝脏CT/MRI。随访术后肿瘤复发率。

1.3统计学处理

利用统计学软件SPSS 21.0软件包进行数据分析，方法为分类数据资料间采用χ2检验及Logistic线性回归前进法分析，P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 RFA治疗肝癌的疗效分析

80例肝癌患者行超声引导下射频消融术治疗的次数共为94次，12例肝癌患者接受RFA治疗的次数≥2次，94次肝癌射频消融术处理病灶共为101个。其中，每单个肝癌病灶大小为0.9～7.1 cm，癌肿直径平均大小为(2.69±1.30)cm，≤3 cm的病灶55个，3～5 cm的病灶34个，>5 cm的病灶为12个，≤3 cm的病灶55个。其中，80例肝癌病灶中获得完全消融(completed ablation，CA)共为68例(85.0%)，不完全消融12例(15.0%)。所有患者于术后1个月复查上腹部增强CT提示肿瘤完全消融共68例，单发者52例，多发者16者，而在单发者中，肿瘤病灶直径≤3 cm共有34例，>3 cm者有18例。

本组病例根据病灶直径的不同，分成具体分组及各组的消融情况、完全消融率见表1。

2.2 影响RFA患者术后1年局部复发率的单因素分析

肝功能分级、肿瘤大小、肿瘤数目、肝硬化、肝炎史、消融频率、血管癌栓形成、消融范围充足、肿瘤生长方式等9个因素与肝癌患者RFA术后1年局部复发率有关，其余3个因素与肝癌局部复发率影响的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 80例肝癌射频消融术后1年局部复发率的单因素分析 n(%)

2.3 影响RFA术后患者预后的多因素分析

将RFA术后复发单因素分析中差异有统计学意义的9个因素导入Cox模型，进行进一步分析，从而得出影响肝癌患者RFA术后1年局部复发率的独立因素有：肝硬化、肝炎史、血管癌栓形成。

表3 80例肝癌射频消融术后1年局部复发率的多因素分析

3 讨 论

目前，肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，并且发病率在不断上升。目前，手术根治性切除仍是其最主要的治疗方式，但是，临床上受到肝癌大小、部位、数量及肝外转移，尤其是由于肝硬化、肝炎及肝功能等因素的影响，大概只有约20%的肝癌病人采取了手术根治切除的方式进行治疗[3]。较低的手术切除率及较高的术后复发率，让我们在治疗肝癌方面迫不及待地寻找更有效的非手术治疗手段。射频消融术(RFA)现已广泛应用于肝脏恶性肿瘤的治疗[4]，它是一种可靠、安全的肝癌治疗方案，对于肝癌病灶直径≤3 cm的疗效已得到充分肯定，而且具有创伤小、安全性好、定位准确、严重并发症少、可重复性好、费用低等一系列优点。

肝癌的发生和发展大都经历了从良性到恶性的演变，我国约70%～90%肝脏恶性肿瘤发生在肝硬化的基础上，因此，肝癌患者的癌肿大小、肝功能分级等都将可能成为影响肝癌RFA术后局部复发率的因素。我国已经针对乙肝实施规划管理，将乙肝疫苗接种纳入儿童免疫规划管理，但目前我国肝癌的发生率仍高居不下。本组所研究患者多为手术禁忌或不可切除者，与放化疗等其他疗法相比较，射频消融对实体瘤的毁损程度有明显的效果，但对于肿瘤直径较大，则难以达到完全消融；其中，根据肿瘤直径大小不同，完全消融率也不同，癌肿直径越小，完全消融率就越高，而癌肿直径越大，完全消融率则越低。部分肿瘤直径大于5 cm的只能达到部分消融或不完全消融。本组所研究病例瘤体个数按≤3 cm、3～5 cm、>5 cm分组总数分别为55、34、12，其完全消融率分别为89.09%、79.41%、66.67%，与有关文献报道[5]大致相近。入组病例治疗结果显示射频消融治疗后，直径≤3 cm的肿瘤经临床证实热凝固性坏死明确，损毁安全范围可以完全达到，而肝癌的原发复发也能得到有效抑制，彩超引导下射频消融治疗小肝癌的疗效已经得到了充分的肯定，这与国内外资料报道[6- 7]相符。我们所研究的小肝癌(肿瘤直径3.0～5.0 cm)的完全消融率为79.41%，治疗效果肯定，然而经对病例分析RFA术仍存在消融不完全、难于保证足够的安全边界、术后局部复发等问题。对于直径>5 cm的较大肿瘤，经单次射频消融治疗后，肿瘤坏死程度很难一次性达到令人满意的目的，其完全消融率为66.67%，但多次重复消融治疗后，肿瘤标志物、生化及影像学也发生变化，提高了临床治疗效果，并且无死亡、肝功能衰竭等严重并发症，改善了患者生活质量，延长了生存期。结合本次随访情况观察，绝大部分患者经射频消融治疗后生存质量有很大程度的提高。射频消融可通过交叉消融、多点叠合、多次消融等方式来治疗癌肿直径≤5 cm的肝癌，而对于癌肿直径>5 cm的肝癌，可能与大血管、胆管、重要脏器等相毗邻，而为避免损伤邻近脏器，部分RFA无法准确达到0.5～1.0 cm的安全消融边界。因此，为了保证治疗安全及进一步提高治疗效果，治疗指南[8]明确提出了肝癌癌肿直径≤5 cm为RFA最佳适应症。经本研究分析结果显示：患者的肝功能分级、肿瘤大小及数目、血管癌栓形成及肿瘤生长方式等都将成为影响肝癌RFA术后局部复发率的因素，同时，我们认为导致肿瘤复发的潜在因素往往也是增加死亡发生的危险因素。

尽管射频消融治疗肝癌的创伤性小、安全性高早已被临床广泛认可，但其术后局部复发受多种因素的影响，Lencioni[9]曾报道RFA术后局部复发率可达2%～36%。本组研究以合理规范的消融方案为提前，以超声造影作为确定治疗方案与监测疗效的主要手段，Kim曾报道[10]，一般在6个月内则可明确肿瘤是否有肝内转移或局部复发。本文通过Logistic线性回归多变量分析发现，肝硬化、肝炎史、血管癌栓形成是影响肝癌患者射频消融术后1年局部复发率的独立因素，这与许多学者的报道大致一致[10- 12]。本组肝癌患者术后一年局部复发率为19.80%，与近期相关文献报道大致相同。

如何有效提高肝癌的治愈率，开拓肝癌多元化的治疗方式一直是普外科医师研究的重点。近年来，我国肝癌患者数量不断上升，肝脏肿瘤已成为普通外科最常见的疾病之一，其进展快、预后差、致死率高，对患者个人身心健康的危害极大，随着RFA术技术的日益成熟，射频消融术应用于肝脏肿瘤的治疗效果逐渐得到肯定，为当今最新的肝脏肿瘤治疗方法之一，它是一种可靠、安全的肝癌治疗方案。