梁倩芳 潘丹峰 沈 峰 黄文静

广州市第一人民医院营养科 (广州 510180)

研究证实，对存在营养不良的肿瘤患者给予营养治疗是必要的，营养治疗可改善患者的预后，提高生存率[1- 2]。胃肠道肿瘤术后胃肠道功能的紊乱，吸收障碍，严重影响营养物质的摄入，导致患者营养不良，不利于康复。一直以来对于胃肠道功能紊乱的治疗主要采取西医对症治疗，但疗效不甚满意。近年来采用中医汤剂治疗肠道功能紊乱取得了较好的效果，但中药对于促进肠内营养的吸收，与肠内营养联合应用改善胃肠道肿瘤手术患者的营养状况，降低C反应蛋白的研究甚少报道。对此，本研究采用简单的传统中药汤剂结合肠内营养的方法，分析其两者结合对提高肠内营养治疗效果，降低炎性反应，改善营养状况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2019年12月在我院住院手术治疗的58例胃肠道肿瘤术后患者。入选条件：不能经口进食或经口进食不能满足营养需要的胃肠道肿瘤术后患者，符合中医证候诊断标准，辨证有脾胃虚弱、或(和)兼气滞血瘀的证型病人。排除标准：年龄小于18岁，大于80岁：对本药物过敏者；有先天性氨基酸代谢异常等其他代谢性与变态性疾病者；严重胃肠功能障碍需完全肠外营养者；严重心、肺、肝、肾功能不全的患者，对营养制品过敏或不耐受者。按住院顺序号，随机分为两组，对照组30例，观察组28例，其中男36例，女22例，平均年龄(57.3±10.7)岁。其中胃癌 25 例，结直肠癌 33例。两组患者在年龄、性别，术前自然状况及手术方式等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 临床治疗 两组患者术前，术后处理方式一致。术后所有病人均接受常规临床治疗，给予胃肠减压，维持水电解质平衡、抗感染等对症治疗措施。

1.2.2 营养支持方法 两组病人胃肠道功能恢复后，开始应用 EN 治疗， EN 治疗方式为经口或管饲给予肠内营养制品，遵循浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则，营养支持第一天给予全量的1/3，然后根据患者的耐受程度逐渐加至需要量，热量按标准体质量105～126 kJ/kg计算供给，不足部分由肠外营养补充。观察组除肠内营养外，加用黄陈枳术汤。黄陈枳术汤由黄芪15 g，炒枳实10 g，生白术20 g，广陈皮10 g组成，为确保治疗药物的质量化及可控性，研究用药均采用由广州一方药业有限公司生产销售的中药配方颗粒，每天两次冲水服用。

1.3 观察指标

1.3.1 生化指标 两组病人于营养支持前(术前)、营养支持后7、14天分别晨采空腹静脉血，检测血清白蛋白(ALB)、视黄醇结合白蛋白(RPB)、血红蛋白(Hb),C反应蛋白(CRP)。

1.3.2 观察两组病人在营养治疗过程中发生恶心、呕吐、腹泻、腹胀等并发症的情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 生化指标变化

两组患者营养治疗前各项指标的差异均无统计学意义(P>0.05)；营养支持后两组病人7天和14天的RBP和ALB均较营养支持前升高，中药汤剂营养支持组较纯营养支持组上升更为明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组病人在营养支持后CRP均较营养支持前降低，中药汤剂营养支持组较纯营养支持组降低更为显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。其余指标差异无统计学意义，见表1。

表1 两组病人各项生化指标的比较

2.2 并发症

患者在营养支持过程中均有发生胃肠道不良反应。其中观察组不良反应发生率低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组病人胃肠道不良反应情况

3 讨 论

近年来我国消化道肿瘤的发病率持续上升，它的发病率和死亡率占恶性肿瘤前五位中的四位[3]。治疗消化道肿瘤的主要治疗方法是手术切除联合化疗，消化道肿瘤患者术前多存在营养不良。大量的文献和我们的经验显示，术后早期进行营养支持对病人的康复是有利的，它已成为改善术后病人临床结局的重要治疗措施之一[4]。对肿瘤病人术后进行营养支持，不仅不会促进肿瘤生长，还能通过营养支持增强免疫功能，提高生存率[5]。患者术前存在的营养不良和术后的损伤，导致病人的营养状态进一步恶化，营养不良是术后发生感染性并发症的主要因素之一，也是影响后续治疗的耐受性，增加病死率、延长住院时间和增加住院费用的独立危险因素之一。丁志、陈博[6- 7]等研究亦证明营养支持可改善肿瘤患者的营养状况，提高免疫功能，减少并发症和住院时间。虽然大量的研究显示，营养支持有利于肿瘤术后的病人，但临床上营养治疗率并不高，而且以肠外营养为主[8- 9 ]。肠外营养是通过静脉滴注营养液来改善患者的营养状况，肠内营养是将可直接被消化道吸收或经简单的化学性消化就能吸收的营养直接经口或鼻管或胃肠造口注入到胃肠道内，提供患者所需营养素的方法。与肠外营养相比，肠内营养更符合生理学的规律，它的消化及吸收过程能刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，促使胃肠道功能恢复，预防肠萎缩，在提供营养支持的同时，避免肝肾负担，保护胃肠道的正常菌群及免疫系统，维持肠黏膜屏障，减少消化道细菌、毒素异位，提高机体免疫力。

尽管肠内营养有诸多优点，但其在实施过程中仍会遇到不少问题。不恰当的应用可能带来不良影响[10]。肠内营养期间容易发生腹胀、腹泻、胃潴留及反流等胃肠道相关并发症，这些并发症的增多可影响肠内营养的使用和临床治疗，尤其是在肠内营养实施早期。胃肠道相关并发症严重影响了肠内营养的临床疗效，造成患者热能和蛋白质摄入的不足。RBP和ALB是特异性反映机体营养状况、诊断营养不良的敏感指标。血清白蛋白水平与患者临床预后密切相关，相关蛋白指标的下降导致病死率和住院日期增加[11]。本研究结果显示，术后两组病人7天和14天的RBP和ALB均较术前升高，这与之前所述肠内营养能改善肿瘤患者术后营养状况的相关报道相符；观察组较对照组上升更为明显，说明黄陈枳术汤对促进肠内营养的吸收，提高耐受性，改善胃肠道症状有积极作用。

胃肠道肿瘤术后患者由于在创伤、手术等应激条件下，肠黏膜通透性增大，屏障功能受到损害，导致肠道菌群易位和发生肠源性感染[12]。CRP是临床反映炎性反应的急性时相蛋白，敏感的非特异性炎性指标，有研究证实较高的CRP会导致结直肠癌的预后不良[13- 14]。本研究显示，术后两组病人在营养支持后7天和14天的CRP均较营养支持前降低，中药汤剂营养支持组较纯营养支持组下降更为显著，说明黄陈枳术汤结合肠内营养的营养支持方式可能调节了机体的免疫功能，改善了病人的免疫水平，对胃肠功能的恢复、肠黏膜细胞结构与功能的完整性的维持及减少肠源性感染具有一定的作用。

西医认为各种胃肠道症状的发生与手术的损伤，机体应激状态及胃肠功能失调密切相关，治疗上主要以对症处理为主，胃肠道功能紊乱疗效不确切，它们只是对症，没有针对病因病机，存在一定的不足。而祖国医学则认为胃肠道的症状是与胃肠道术后特定病机密切相关的。中药对胃肠道不仅起到保护和治疗作用，而且中药对机体有调理作用。本研究的黄陈枳术汤采用枳实，白术，黄芪，陈皮四物配伍成汤剂，其中的的黄芪益气固表、有利水消肿之功效，其含有的多糖、皂甙、氨基酸，能提高血浆白蛋白水平[15],提高机体抗氧化能力[16]。陈皮理气健脾，燥湿化痰，有增加胃肠运动功能[17]。枳术汤出自张仲景《金匮要略》，主要由枳实、白术两味药组成，两者均能促进肠蠕动，促进胃肠术后病人的胃肠道功能恢复，加强肠道的消化和吸收能力[[18- 19]。本研究结果显示中药汤剂营养支持组较纯营养支持组胃肠道功能的并发症发生率较少，亦证实了相关的药理作用。黄陈枳术汤中黄芪为君药，归脾肺经，为补中益，白术补脾燥湿，和中消滞，为臣药。陈皮理气和中，降逆寓补于消中。枳实归脾、胃、大肠经。具有破气消积，化痰散痞之功效。枳实以走为主，白术以守为要。四药参合。急缓消补，相互制约，相互为用，有助于扶助正气，使正气旺盛，健脾和胃，从而达到气血冲和，脉道通利，使脾的运化升清、胃的纳食通降功能恢复，从而改善胃肠道肿瘤术后患者的胃肠道功能，以达到改善营养状况、提高RBP/ALB的水平、提高免疫功能的作用。

综上所述，简单的中药汤剂黄陈枳术汤与肠内营养合用对胃肠道肿瘤术后患者的营养支持能调节脾胃失衡，纠正胃肠道功能紊乱，提高营养治疗效果和患者的免疫力，改善患者的营养状况，缩短了住院时间。这种中西医结合的治疗方法不仅促进了患者的快速康复，也为中医药治疗外科术后胃肠道临床症状，术后病人营养状况的改善提供新的思路和依据。但因样本量小，患者病情相对较轻，可能对研究结果造成偏倚。