吴宗壁 韩晓苇 林 珣 罗登贵 周华辉 凌舒艺

(广东省深圳市中医院肾病诊疗中心,深圳市 518033,电子邮箱：byrongreene@126.com)

维持性血液透析能够延长终末期肾衰竭患者的生命,功能良好的血管通路可以为血液透析治疗提供充分的血流量,自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)是血液透析的首选血管通路。研究表明,血管通路并发症发生率达15%～20%,AVF并发症与慢性肾脏病死亡率的增加有关[1-4]。自体AVF的使用并非终身性,其使用期限与患者自身血管状况及对内瘘的维护质量有关,血管功能差及血管资源有限不但增加了穿刺难度,还影响透析的充分性；此外，若护理不当,发生内瘘血肿或瘤样扩张则会影响患者手臂的美观[5-6]。因此,合理进行内瘘管理是延长AVF使用寿命的关键。本研究探讨在使用自体AVF进行维持性血液透析的患者中应用基于多普勒超声及血管构图的可视化内瘘管理的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年3月我科收治的43例使用自体AVF行维持性血液透析的患者。患者的自体AVF均满足：术后>8周,瘘管血流量>600 mL/min,动脉化的静脉血管直径>0.6 cm,皮下深度<0.6 cm,血管边界清晰可见。其中男性31例,女性12例；慢性肾小球肾炎29例,糖尿病肾病11例,高血压肾病2例,多囊肾1例。按随机数字表法分为观察组21例和对照组22例,两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 设备与材料 ESAOTE MyLabTM型超声机购自意大利百胜医疗公司,PA100型便携式超声仪购自广东杜曼医学公司,HD02型血液透析监测仪购自美国Transonic公司,16G规格动静脉瘘穿刺针购自上海尼普洛有限公司。

1.3 方法 对照组患者采用传统穿刺与常规护理：(1)每月初对患者进行一次健康宣教,内容包括AVF功能锻炼、AVF日常维护以及AVF失功的紧急处理等；(2)行AVF穿刺前,由当班责任护士对患者的AVF进行基础的评估(包括触诊和视诊),触摸患者AVF的搏动情况和震颤强度,观察患者的血管走向,根据患者AVF的实际情况,尽量选择绳梯式穿刺,避免区域式穿刺,不采用扣眼穿刺,动脉端穿刺点距离吻合口8 cm以上,进针角度一般为30°～45°[7]；(3)记录患者透析当天的实际血泵流量、静脉压力、动静脉穿刺点距离及有无血栓等。

观察组采用基于多普勒超声及血管构图的可视化内瘘管理：(1)科室成立可视化内瘘管理组,成员均为资深血液净化专科护士；(2)提前预约患者,让患者在非透析日到我科完成前期工作,包括谈话和签署内瘘管理同意书等；(3)检查血管：使用ESAOTE MyLabTM型超声机查看血管走向、深浅度、有无狭窄、血栓以及静脉瘤等,必要时查看血流速度；(4)绘制血管走向图：根据多普勒超声检查结果,在患者AVF上绘制血管走向图,标记AVF吻合口、血管分支、血栓处、狭窄处及动静脉相邻处；(5)制定穿刺方案：在确定AVF穿刺点位置和数量后,对每个穿刺点的穿刺角度和深度进行标记,穿刺禁忌区域做出明显标识；动、静脉穿刺点数量一般为3～6个点,以定6个点为例,动脉穿刺点标记为A1、A2、A3、A4、A5、A6,静脉穿刺点对应为V1、V2、V3、V4、V5、V6,第一次穿刺点为A1和V1,第二次穿刺点为A2和V2,以此类推,循环进行；(6)血管构图：对患者的AVF进行拍照,按照1 ∶0.3至1 ∶0.5比例,绘制相应的2D模型图,在模型图上标记穿刺点、进针方向、进针角度等；(7)内瘘建档：建立完整的管理档案,包括知情同意书、AVF实体外观图、AVF多普勒超声图、血管2D模型图以及穿刺计划表等；(8)方案实施：当班责任护士在穿刺前要了解患者的穿刺计划,按照穿刺计划执行,每个穿刺点都有特定的穿刺角度和深度,如有特殊,应记录在档案；若对穿刺有疑虑,则在PA100便携式超声仪引导下进行穿刺；(9)反馈与改进：每周二举行一次讨论会,对上周工作进行总结汇报,对疑难问题进行分析讨论,达成处理问题共识,每季度对患者AVF进行一次全面的多普勒检查,同时运用超声稀释技术(HD02型血流检测仪)进行内瘘血流监测,包括实际血流量、AVF自然流量、再循环率、心排血量、心脏指数等。如果有特殊情况,可以酌情增加检查的频率。两组患者每周均进行3次血透，每月进行12～13次血透。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者治疗6个月内AVF相关并发症发生情况[8],包括AVF狭窄、AVF堵塞、AVF感染、血管硬结、瘤样扩张等。(2)一次穿刺成功率：AVF穿刺后无血肿、贴壁,即为一次穿刺成功。(3)穿刺血肿和穿刺点渗血：观察两组患者因穿刺失败或按压不当导致皮下血肿,以及透析过程中针眼渗血的发生情况。(4)每次透析的实际血流量：每次透析时血流速度在220～270 mL/min即为正常[9]。(5)透析充分性：每次透析时采用尿素清除指数(K-T/V)对两组患者透析充分性进行评估,其中K指有效尿素清除率,T指有效透析时间,V指尿素容积分布,K-T/V>1.2为透析充分[10]。(6)疼痛评分和患者主观满意度评分：每次穿刺后采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[11]对患者进行疼痛评分,0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛；采用我科自制的主观满意度评分表，对患者治疗6个月期间的主观满意度进行评价,总分100分,≥90分为非常满意,80～90分为满意,70～79分为基本满意,<70分为不满意。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,比较采用t检验,不符合正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示,比较采用秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者AVF相关并发症发生率比较 观察组AVF狭窄、AVF堵塞、血管硬结发生率均低于对照组(均P<0.05),而两组患者AVF感染及瘤样扩张发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者AVF相关并发症发生率比较[n(%)]

2.2 两组患者一次穿刺成功率、穿刺血肿及穿刺点渗血发生率比较 治疗6个月内,观察组患者共穿刺210次,一次穿刺成功率为97.14%(204/210),穿刺血肿发生率为1.43%(3/210),穿刺点渗血发生率为2.38%(5/210)；对照组患者共穿刺220次,一次穿刺成功率为82.73%(182/220),穿刺血肿发生率为7.73%(17/220),穿刺点渗血发生率为10.45%(23/220)。观察组一次穿刺成功率高于对照组(χ2=24.037,P<0.001),且穿刺血肿发生率和穿刺点渗血发生率均低于对照组(χ2=9.612,P=0.002；χ2=11.504,P=0.001)。

2.3 两组患者实际血流量、尿素清除指数、疼痛评分和满意度比较 观察组实际血流量、尿素清除指数及满意度评分均高于对照组,疼痛评分低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者实际血流量、尿素清除指数、疼痛评分和满意度评分比较[M(P25，P75)]

3 讨 论

既往诊断AVF相关并发症的金标准是血管造影,但是血管造影作为一项侵入性操作,容易发生穿刺处血肿和造影剂外渗等并发症[12]；而多普勒超声具有无创、简单、直观等优点[13],为无创伤性血管造影,可用于可视化内瘘管理。采用多普勒超声仪器可以直观观察患者的血管走向、距离皮肤深度、血管直径、狭窄位置及狭窄直径、血栓形成部位和大小以及静脉瘤等,必要时还可以实现彩色血流显像,查看血流速度,在超声引导下进行实时穿刺。本研究结果显示,观察组AVF狭窄、AVF堵塞、血管硬结发生率均低于对照组(均P<0.05),治疗6个月内,观察组无1例发生AVF狭窄和AVF堵塞,这可能是因为观察组患者使用多普勒超声设备进行可视化内瘘管理,护士对患者的血管检查较为全面,可以及时发现问题,并进行针对性处理。对照组出现血管硬结发生率高于观察组,原因可能是对照组患者采用传统穿刺,穿刺点的选择很大程度取决于当班责任护士和患者的主观意见,如果在一个区域反复穿刺,透析间期末给予适当护理,则容易产生血管硬结，而观察组则进行有规化的穿刺，可在一定程度上避免硬结的产生。对照组发现1例瘤样扩张,其原因为该患者的血管资源有限,只能采用区域式穿刺。总之,合理的穿刺,可以降低AVF相关并发症的发生率[14-16]。本研究结果显示,观察组一次穿刺成功率高于对照组,而穿刺血肿发生率及穿刺点渗血发生率均低于对照组(均P<0.05),说明采用多普勒超声及血管构图的可视化内瘘管理可以提高AVF一次穿刺成功率,从而降低穿刺血肿及穿刺点渗血的发生。原因可能是对照组的穿刺很大程度上依靠护士的经验,而观察组已经有规划好的穿刺点,每个穿刺点都有特定的穿刺角度和深度,有疑虑时,还可以使用彩超机器进行辅助引导穿刺。

透析充分性是血液透析治疗的目标之一,是降低终末期肾衰竭患者病死率、减少并发症和改善患者生活质量的重要保证,尿素清除指数是衡量透析充分性的重要指标[17]。本研究结果显示,观察组的实际血流量、尿素清除指数高于对照组(均P<0.05),说明基于多普勒超声和血管构图的可视化内瘘管理能够提高患者血液透析时的实际血流量及血液透析充分性。本研究结果还显示,观察组的疼痛评分低于对照组,满意度评分高于对照组(均P<0.05),这可能与基于多普勒超声及血管构图的可视化内瘘管理能为观察组患者提供更优质的护理有关，而优质护理能够提高血液透析患者的护理满意度[18-19]。

综上所述,基于多普勒超声及血管构图的可视化内瘘管理可以提高血液透析患者一次穿刺成功率,保证透析时的实际血流量及透析充分性,降低AVF相关并发症及穿刺血肿、穿刺点渗血的发生率,患者满意度高。但本研究也存在不足之处,如观察时间较短、例数较少等,基于多普勒超声及血管构图的可视化内瘘管理规范仍缺乏统一认识,仍需进一步的临床研究证实其优越性。