陈铭红 夏珊敏 朱利平 刘 嘉

(江苏省苏州市立医院本部1 产科，2 护理部，苏州市 215002，电子邮箱：cc1983cz@163.com)

瘢痕子宫多数由于剖宫产及行子宫肌瘤剔除术后引起。目前我国剖宫产术率一直居高不下，产妇剖宫产率超过45%，居亚洲首位[1]，远远高于世界卫生组织提倡的15%以下的剖宫产率[2]。接受剖宫产的多数产妇仍处在育龄期，随着我国“二孩”政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠产妇数量也逐年上升，该类产妇分娩方式的选择是产科医护人员及产妇最为关心的问题[3]。传统的观点提倡“一次剖宫产，次次剖宫产”，但是瘢痕子宫产妇再次行剖宫产容易引起瘢痕破裂、切口感染、内脏和膀胱损伤、粘连加重等并发症[4]，而经阴道分娩则可降低并发症的发生率，对产妇和婴儿影响较小，但阴道分娩对医护技术水平有较高的要求。医护一体化管理是指在医护活动中，将以往不相关的医患、护患工作模式整合在一起，形成医护患有机结合的诊疗护理模式[5]。本研究探讨医护一体化管理对瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩成功率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年5月至2017年7月我院收治的瘢痕子宫再次妊娠并接受阴道试产的产妇230例为研究对象，纳入标准[5]：年龄24～35周岁，高中以上文化水平；12 周<孕周<42周；有1次子宫下段剖宫产史；前次剖宫产无感染，无大量出血；两次妊娠间隔时间至少2 年；宫颈发育成熟；无阴道分娩史；单胎头位妊娠者。排除标准：前次古典式剖宫产；有子宫破裂史；有子宫大手术史或子宫肌瘤剥除术中穿透子宫内膜者；合并严重的心、肺、肾等器官功能不全者；合并妊娠期疾病者；有剖宫产指征者；产妇和家属拒绝阴道试产并要求剖宫产者；有其他经阴道分娩禁忌证者。根据随机数字表法将产妇分为对照组和观察组，每组115例。观察组与对照组分别有5例、3例产妇中途退出研究。两组产妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会批准。所有产妇签署知情同意书。

表1 两组产妇一般资料比较(x±s)

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用传统护理模式。产妇定期产检，使用B超扫描观察羊水、胎盘附着、胎位及胎儿发育等情况，确定子宫瘢痕愈合情况；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕子宫下段厚度分别为(4.38±0.51)mm、(2.24±0.05)mm、(1.26±0.13)mm、(0.76±0.05)mm。检查产妇软产道与骨产道，以确保分娩的安全性。同时，对产妇及家属做好宣传教育，讲解生产配合、围生期健康饮食方式等，并对产妇进行心理疏导，使产妇能更好地配合产前准备。临产时，密切关注产程、胎心情况与产妇生命体征，避免出现意外情况。若宫口张开大于3 cm，则予以人工破膜，若产妇出现产程过长、子宫下段压痛或胎儿宫内窘迫的征象则立即转剖宫产分娩。分娩过程中，应时刻关注产妇情绪，不断予以鼓励，并教导产妇正确的用力方式。若出现异常分娩结果，可先待产妇情况稳定后再告知，以免产妇由于情绪波动导致产后大出血。

1.2.2 观察组：在常规护理基础上，采用医护一体化管理，以小组形式为产妇提供医疗、护理与康复一体化的服务。(1)建立医护一体化管理小组。由产科主任医师1名，营养医师1名，资深助产士4名，组成管理小组，共同负责孕妇从入组至分娩的整个医疗护理过程。团队所有人员经过统一培训，明确团队分工，共同制订医护一体化责任制度，规范医疗护理路径与流程。(2)医护一体化孕期门诊干预。助产士提供门诊专科咨询，孕妇孕12周时与助产士建立一对一的伙伴关系，助产士通过微信、门诊咨询与结对的孕妇进行个性化、有针对性的沟通与指导，实现对孕妇孕期的全程跟踪；孕妇孕12周建卡时，助产士评估孕妇体质指数，告知孕期增重的合理范围，指导饮食与运动方法；于孕中期(孕16～27周)、孕晚期(孕28周后)，助产士与营养医师针对孕妇体重增长情况，共同制定个性化的饮食调整与运动方法；孕期对孕妇及家属进行集中健康教育(在孕妇建卡入组时即发放健康教育安排表)，监测胎儿生长发育情况，给予孕期体质量管理指导；做好分娩方式认知教育，纠正对分娩方式的认知偏差，树立阴道分娩信念；讲解阴道分娩相关知识，包括产程认知、产程中的配合、产程中减痛方法，让孕妇及其家属了解阴道分娩，树立阴道分娩的信心；孕晚期采用互动式教育方式模拟阴道分娩训练，邀请配偶参与，通过模拟训练帮助孕妇熟悉分娩中的体位与配合方法，让其配偶体验亲情陪伴的角色，给予孕妇鼓励，减轻孕妇分娩前的焦虑，在分娩过程中与助产士更好的配合，顺利完成分娩。(3)医护一体化产前访视。传统的产前访视由医生单独完成，助产士不参与其中，导致助产士对孕妇具体情况了解不够，孕妇提出的关于生产过程的疑问难以得到解释，增加孕妇的不安和对医护人员的不信任。因此，助产士应与医生一同了解产妇各项检查结果，并查阅相关的病例资料，共同访视产妇，向孕妇分析与解释病情，同时根据每位孕妇的胎儿宫内生长情况、孕妇体质量、心理、知识需求等制定个性化的指导方案。(4)医护一体化产程护理。由门诊结对助产士进行导乐助产，密切关注产程进展，密切观察胎心音、宫缩频率、强度与持续时间，关注产妇宫口扩张情况以及子宫瘢痕有无压痛，以准确评估产程。第一产程一般不需进行干预，但必须关注孕妇的精神状况与诉求，如出现规律宫缩，予连续胎心监护，同时建议孕妇下床行走或改变体位以减轻疼痛，并指导孕妇呼吸与放松的技巧，以减轻产痛、加速产程进展。严密观察产程进展情况，随时启动5 min剖宫产应急预案，当胎心监护中出现晚期减速或持续、重复地出现变异减速或心动过缓，孕妇出现持续腹痛，异常阴道流血、血尿、休克或低血容量表现、胎儿位置不清等，需要考虑子宫破裂的发生，立即行剖宫产术，做好新生儿复苏准备。进入第二产程时指导产妇运用腹压的技巧，根据产程的进展及产妇舒适度调节体位，促进胎儿顺利分娩。胎儿前肩娩出后，立即注射催产素以促进产妇子宫收缩，预防产后出血。胎儿娩出后检查胎盘与胎膜是否完整，宫内有无残留。密切观察产妇一般情况，如发现阴道流血过多或血尿应及时汇报医生处理，同时做好产后心理辅导。(5)医护一体化健康宣教。医生负责讲解围生期相关疾病的原因、症状与治疗方案等，护士负责讲解围生期的护理要点，教会产妇及家属相关知识、健康饮食、合理运动、生产配合及并发症的预防等内容。针对产妇提出的具体需求，管理小组讨论后给出个性化诊疗方案。(6)医护一体化出院随访。设计随访表格，做好随访登记，由一线住院医生与一级责任护士成立随访小组，于每月固定时间对出院产妇进行电话随访，了解母婴情况，并对产妇进行健康指导，针对产妇疑惑提出建议，并提醒产妇按时进行复查。

1.3 观察指标 (1)分娩结局与产程临床指标：包括产妇产前体质量、阴道分娩成功率、出血量、总产程，是否出现子宫破裂。(2)产妇并发症：包括产褥病、产后出血、羊膜腔内感染、绒毛膜羊膜炎。(3)新生儿情况：新生儿出生1 h内记录其体质量[5]，比较两组新生儿体质量、出生后1 min Apgar评分。Apgar评分包括肌张力、脉搏、对刺激的反应、肤色、呼吸5个项目，在新生儿出生后立即检查并进行评分。满10分者为正常新生儿，7分以下考虑新生儿有轻度窒息，4分以下考虑重度窒息。(4)胎儿或新生儿并发症：包括胎儿窘迫、早产儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)、新生儿感染性肺炎(neonatal infectious pneumonia，NIP)等。(5)满意度评估：产妇出院后，采用我院自制满意度调查表由产妇以匿名方式对医护人员进行评价，医生对护理人员进行评价，医护人员对诊疗模式进行评价。其中观察组产妇发放问卷110份，回收110份，对照组发放113份，回收113份。13名医生对两组护理人员进行评价，问卷均全部收回。每组有7名医护人员对诊疗模式进行评价，回收问卷14份。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇产程相关指标及分娩结局比较 两组产妇均成功分娩，均未出现子宫破裂。其中观察组产妇阴道分娩率高于对照组，出血量少于对照组，总产程短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇产程相关指标及阴道分娩率比较

2.2 两组产妇并发症发生率比较 两组产妇产褥病、绒毛膜羊膜炎、羊膜腔内感染率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组产妇产后出血率及总并发症发生率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组产妇并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组产妇、新生儿体质量及Apgar评分比较 入组时，观察组产妇体质量低于对照组(P<0.05)，分娩前，观察组产妇体质量大于对照组(P<0.05)。观察组新生儿体质量高于对照组(P<0.05)。两组新生儿出生后1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 两组胎儿及新生儿并发症比较 两组胎儿窘迫、早产儿窒息、HIE、NIP发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组胎儿及新生儿并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 两组产妇产前体质量、新生儿体质量及Apgar评分比较(x±s)

表5 两组胎儿及新生儿并发症比较[n(%)]

2.5 两组产妇满意度比较 观察组产妇对医护人员满意度为(90.12±4.58)分，高于对照组的(86.10±6.79)分(t=5.148，P<0.001)；医生对观察组护士工作满意度为(92.31±4.25)分，对照组为(91.24±4.68)，两组差异无统计学意义(t=0.610，P=0.547)；观察组医护人员对诊疗的满意度为(90.93±6.34)分，高于对照组的(82.30±9.72)分(t=4.272，P<0.001)。

3 讨 论

研究表明，阴道自然分娩不仅可以减少围生期和围生期并发症的发生率，还可以促进产妇分泌乳汁，有利于产后体型的恢复，缩短住院时间，减少药物的使用，减轻经济负担[6]。瘢痕子宫是指妇女行子宫创伤性手术后的子宫，包括剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、穿孔修补术等[7]。随着“二孩”政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠孕妇也随之增多，但再次妊娠危险性较高，易造成子宫破裂而导致产妇大出血，严重危害产妇及胎儿的安全健康[8]。因此，针对瘢痕子宫产妇需科学、慎重地选择分娩方式。以往对瘢痕子宫多采用剖宫产，但再次剖宫产容易引起子宫破裂等并发症，且由于产妇盆腔器官的位置和粘连程度的改变，导致手术风险增加。有学者提出在可行的情况下，应尽量采用经阴道分娩[9]，而优质的护理与监护是瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道成功分娩的前提。

分娩过程受到产道、产力、胎儿、精神等诸多因素的影响，这些因素的变化均可造成经阴道分娩的失败，不得不转为剖宫产，加长产程[10]。医护一体化管理是将医生与护士整合为固定的合作小组，增进医护之间的沟通及知识与信息的整合，可以增加医护人员对产妇情况有整体的了解，以提高总体工作质量与效率，为产妇提供个性化的全面诊疗服务[11]。本研究结果显示，接受医护一体化管理的观察组产妇阴道分娩率高于对照组，总产程短于对照组(P<0.05)。剖宫产术后子宫切口纤维组织增生，导致组织弹性下降和瘢痕肌肉化，再次剖宫产后其损伤加重，增加产妇的出血量。谭霭谊等[12]研究认为，瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的产妇其产程及术中出血量均少于剖宫产产妇。本研究结果显示，观察组出血量少于对照组(P<0.05)，其原因可能是一体化管理能够强化健康教育的效果，关注产妇心理健康，缓解产前焦虑、紧张等不良情绪，避免产妇精神因素对产程的不良影响，同时产前对产妇进行完善的评估，制定合理的处理方案，产程加强监护，尽可能避免意外的发生，可以提高阴道分娩率，减少出血量，缩短总产程，这将有助于减少产后并发症的发生。本研究结果也显示观察组产妇产后出血率及总并发症发生率均低于对照组(均P<0.05)，提示医护一体化管理可以让产妇及家属对瘢痕子宫相关风险与预防措施、经阴道分娩的配合方式与注意事项、围生期的护理有相应的了解，从而能够积极主动地与医护人员进行合作；而医护人员在产前全面了解产妇情况，可以制定更合理的诊疗方案，同时在产程中助产士与医生配合，尽量缩短产程，预防阴道大量流血，从而提高阴道分娩成功率与安全性，降低并发症的发生率[13-14]。

本研究结果还显示，观察组胎儿及新生儿并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，原因可能是观察组阴道分娩率高于对照组，新生儿在经阴道分娩时，遭受到阴道的挤压，可以防止大量肺液潴留于新生儿肺部，降低新生儿呼吸窘迫综合征、湿肺等并发症的发生率。同时，经阴道分娩可以避免麻醉药物的应用，降低麻醉药物对新生儿的不良作用，有利于新生儿的生长发育[15]。提示医护一体化健康宣教，可以缓解产妇过度焦虑与紧张心理，缩短了产程，从而降低胎儿及新生儿并发症总发生率，与相关研究结果相似[16]。

本研究中，观察组产妇产前体质量高于对照组，新生儿体质量高于对照组，且产妇对医护人员满意度高于对照组(P<0.05)，提示给予医护一体化管理后，产妇对相关知识有较充分的理解，规律生活，营养均衡，从而使体质量控制在较好的范围。同时，生产过程得到全方位的管理，提高了产妇对医护人员的满意度和医护间的密切配合，为产妇顺利分娩提供了有利条件，也提高医护人员对诊疗的满意度。综上所述，医护一体化管理有助于提高瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩的成功率，降低产妇产后及新生儿并发症的发生率，值得临床推广应用。