张海峰，刘壮，于冰，刘冠超，孙硕宁

（四平市中心人民医院 手足外科，吉林 四平 136000）

断指（肢）再植成功后远期效果远比假肢效果好，断指（肢）再植仅有一次急诊手术的机会，因此我们对于一切有再植机会的指（肢）体，都应该积极再植[1]。2013 年8 月我院为1 例右手5 指完全离断患者成功实施再植手术，再植拇指及手指全部成活，报道如下。

1 病例资料

患者 男，35 岁，电锯伤致右手拇指及2-5 指完全离断。查体：右手拇指约于近节指骨干中部水平，示指、中指、环指约于近节指骨水平，小指约于中节指骨基底水平完全离断，右小指指腹皮肤缺损，创缘组织碾挫较重，创口布满泥土及木屑，污染较重。

伤后约4 h 在全麻下行再植手术，术中常规刷洗、清创，修剪创缘，去除污染较重及失活组织，短缩指骨0.5 cm 左右。双氧水、碘伏、生理盐水冲洗创面，更换手术器械及重新铺单后，在手术显微镜下再次清创，将右手断指及右手残端由两组医生分别处理，以缩短断指热缺血时间，清创完毕后将待植手指放入4℃冰箱保存[2]。应用交叉克氏针固定右手拇指及2-5 指骨折，手术按照拇指-示指-中指-环指-小指的次序依次再植。Ⅰ期修复断裂的指伸、指屈肌腱，应用10/0 显微缝线修复断裂的拇指及2-5 指指固有动脉5 根及指背静脉11 根，依先缝合动脉后缝合静脉的顺序进行，应用9/0 无损伤缝线修复断裂的1-5 指指固有神经10 根，于腕部切取中厚皮片，行游离植皮覆盖右小指指腹皮肤缺损创面。手术结束后，再植指体通血良好，指腹饱满，皮温皮色良好。

术后予以抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，绝对卧床1 周，及持续烤灯照射等对症治疗。术后第2 周开始给予局部红外线照射，并在医生指导下，未制动关节开始被动屈伸活动，以及患侧肩肘关节的主动屈伸及外展等活动。术后3 周去除石膏托。术后5 周患指开始主动屈伸活动，同时注意加强患者保护性感觉及感觉的再训练。术后3 个月，X 线片显示右手拇指及2-5 指指骨出现骨性连接，此时除了继续局部的物理治疗及患指的主动活动外，开始逐步加强抗阻力训练。在患手的力量及关节活动度有一定程度的恢复后，开始各种日常活动练习，促进患手功能恢复。

图1 术前创面

图2 5指完全离断

图3、4 再植术后

2 结果

创口均Ⅰ期愈合，2 周后拆线，3 周去除石膏托外固定，术后6 个月，关节活动度明显好转，术后1年，可用双手干活，参加简单的家务劳动。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[3]，综合评定右手拇指再植术后等级分值为89 分，右手2-5 指再植术后等级分值为80～89 分，均属优，远期效果理想。术后3 年、5 年的随访评定结果未见明显改变（图1-4）。

3 讨论

随着我国显微外科水平的不断发展，多指离断再植成功的病例不断涌现[4]，我们术中肉眼及显微镜下两次清创，最大限度保证清创彻底，减少术后感染机会及瘢痕组织的增生，争取最大限度恢复手指功能。两组医生同时清创，将待再植的手指放入4℃冰箱保存[2]，尽可能减少热缺血的时间。关于组织修复的顺序，我们采用常规骨折固定-修复伸肌腱-修复屈肌腱-缝合指动脉-缝合指背静脉-缝合指神经的顺序进行。先修复伸肌腱时将手指固定于伸直位，然后根据伸肌腱张力，调整屈肌腱张力，修复屈肌腱，更有利于肌腱张力的调节；先修复指固有动脉，减少组织缺血时间，同时便于指背静脉的寻找，有助于加快手术进程。术后注意缓解患者精神及情绪压力，避免接触引起血管痉挛的因素，定时给予止疼药及润肠通便药物，减少血管危象的发生。

目前，手术已不再满足于再植手指的成活，更重视再植手指的功能[5-6]，一个成活而没有功能的手指并不是患者及医生想得到的结果。对于虽能再植成活，但毁损严重、后期的骨折不愈合、血管神经等组织缺损、瘢痕组织增生严重致患指感觉及运动功能难以恢复，甚至影响邻近正常手指功能的病例，可考虑放弃再植[7]。再植患者应与康复科医生密切配合，早期进行手指的康复治疗，但不要忽视对感觉功能的再训练[8-10]，以便让患者能够更好、更早地投入到工作中去。