张思平，黄希勤，文娟玲，刘志雄，王骥，叶芝赛

（东莞市清溪医院 手外科，广东 东莞 523660）

车祸、机器等外伤常致手足部皮肤软组织大面积缺损，同时会伴有一定程度的骨质、肌腱等重要组织外露，临床上处理这种大面积缺损创面比较棘手，如处理不当可导致创面经久不愈进而致肌腱、骨质等重要组织坏死，严重影响手足部的外观及后期各方面功能的恢复。临床上修复方式多样，各有其优缺点。2016 年4 月-2019 年1 月，我科采用游离脐旁皮瓣修复手足部大面积软组织缺损伴肌腱、骨等重要组织外露，经随访发现创面修复效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 12 例，男 9 例，女 3 例；年龄 17～55 岁。机器轧伤8 例，热压伤2 例，车祸伤2 例；车祸伤为足部，其余均为手部。术前手足部创面软组织已部分毁损或缺损，缺损面积：10.0 cm×5.0 cm～18.0 cm×8.0 cm，骨质、肌腱等重要组织外露。临床诊断：手（足）部大面积皮肤软组织缺损伤。伤后至手术时间1 h～3 周。入院前坏死边界清楚的缺损创面直接急诊手术，坏死界限不清楚的创面通过换药、清创及VSD 治疗，Ⅱ期行此皮瓣修复。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，手术在腰硬联合麻醉及臂丛神经阻滞麻醉下进行，足部损伤在腰硬联合麻醉下进行，上气囊止血带，手（足）部创面彻底清创并用双氧水、生理盐水和稀释碘伏反复冲洗，然后根据其缺损面积大小，在对侧脐旁设计大于手（足）部缺损面积约10%的皮瓣。皮瓣轴线为脐旁皮动脉穿出点，即脐下3.0 cm、旁开2.0 cm，与肩胛下角连线[1]，与肋间隙走向一致。以轴线为中心设计该皮瓣，在脐下腹直肌外侧缘先切开蒂部皮肤，暴露腹直肌前鞘并切开，钝性分离腹直肌暴露腹壁下动脉并向切口上段沿腹直肌前鞘表面向上解剖分离，找到腹壁下动脉的脐旁穿支，再从腹直肌外侧缘掀起腹直肌，显露腹壁下动脉，切断部分肌束，显露腹壁下动脉穿支肌内段，然后沿皮瓣设计线切开皮瓣的外侧缘及上下缘，由近向远于深筋膜下解剖游离皮瓣至蒂部，并切断结扎与皮瓣无关的分支，肋间神经的外侧皮支可作为皮瓣的感觉神经，游离皮瓣至蒂部时仔细切开脐旁肌皮穿支周围的腹直肌前鞘与腹直肌，保留腹壁下动脉穿支周围的一部分肌肉在皮瓣内，然后切断皮瓣内侧缘，形成以腹壁下动脉为蒂的脐旁皮瓣[2]。向远端游离蒂部血管腹壁下动脉及伴行静脉至适当长度并切断结扎，以便与受区血管相吻合，缝合修复切开的腹直肌及腹直肌前鞘，直接拉拢缝合脐旁皮瓣供区皮肤，关闭腹部创面。然后把皮瓣游离移植至手（足）部创面受区，蒂部血管腹壁下动脉及伴行静脉分别与手部桡动脉（或尺动脉）、足部胫前动脉（或胫后动脉）及其伴行静脉相吻合，皮瓣内肋间神经的外侧皮支与创面内的皮神经断端相接合建立感觉，闭合所有创面并放置负压引流瓶。

1.3 术后处理

术后行前臂石膏托固定患手于功能位2 周，患足则根据创面的位置行石膏固定（前提是不要压迫皮瓣）；抗凝、抗感染、抗血管痉挛等对症治疗；局部烤灯保温；观察皮瓣血运，如发现皮瓣动静脉血管危象，及时拆除部分缝线减压或抗痉挛处理，必要时行血管危象手术探查。2 周皮瓣成活后，拆除石膏外固定并及时开始患肢被动和主动屈伸功能训练。

2 结果

本组皮瓣全部成活，伤口均Ⅰ期愈合，无并发症。术后随访3～8 个月，平均4 个月，皮瓣质地、颜色、外形满意，感觉恢复好，无瘢痕挛缩，患肢各关节活动良好，按照中华医学会手外科学分会手功能标准[3]评定，患肢体功能均为优。

典型病例：患者 男，22 岁，因机器轧伤致左手掌背皮肤软组织大面积缺损，小鱼际部分肌肉缺损，部分肌腱裸露断裂及掌骨裸露，皮肤软组织缺损面积为12.0 cm×6.0 cm。在外院行简单清创缝合后转来我院治疗，Ⅱ期行游离患手对侧脐旁皮瓣修复，同时缝合断裂的肌腱，并用皮瓣穿支处附带的部分腹直肌修复缺损的肌肉，皮瓣内肋间神经的外侧皮支与手背创面内的桡神经浅支断端相接合，皮瓣切取面积为14.0 cm×7.0 cm，腹部供区直接拉拢缝合。术后皮瓣成活良好，外形及功能恢复满意（图1-8）。

图1 血管体表投影

图2 皮瓣轴线

图3 术前创面

图4 术中创面

图5 术中皮瓣设计

图6 皮瓣切取

图7 皮瓣修复术后

图8 皮瓣成活

3 讨论

3.1 手足部大面积软组织缺损创面的修复方式

手足部容易受到各种伤害，轻者单纯软组织挫伤，重者各种复合组织损伤甚至大面积缺损，如不及时修复或修复方法不当，深部裸露的肌腱、骨质等重要组织容易感染坏死，甚至可导致骨髓炎发生，伤口迁延不愈，不利于伤肢体的功能恢复，常导致严重伤残[4-5]，影响工作及生活。所以手足部大面积皮肤软组织缺损伴肌腱、骨质等重要组织裸露的创面修复对临床医生要求较高，修复应注意的关键问题是供区隐蔽、损伤小，手术安全可靠，皮瓣耐磨及外观良好并能重建感觉等。临床常用手术修复方式有多种：⑴腹部带蒂皮瓣修复[6]，虽然技术要求不高，但皮瓣质量差，不能重建感觉，容易溃烂，术后肢体要长时间制动于腹部，生活不方便，易导致伤肢各关节僵硬，需二次手术断蒂，增加了病程长度，也增加了患者的经济负担，并且对足部创面无法行腹部带蒂皮瓣修复。⑵游离足背动脉皮瓣修复，虽然皮瓣比较薄，也可重建感觉，但由于供区足背不隐蔽，日后大量瘢痕，既影响外观也影响功能，对足背损伤较大，临床上已很少使用。⑶游离股前外侧皮瓣修复[7-8]，虽然皮瓣质量较好，也不需二次手术断蒂，但皮瓣臃肿，常需要多次手术整形，切取面积有限，而且往往大腿供区创面需要游离植皮，同时损伤股前外侧皮神经，导致大腿外侧感觉障碍，阔筋膜缝合间隙肌疝形成以及大腿疼痛、严重瘢痕而影响大腿功能。

3.2 游离脐旁皮瓣修复的优缺点

游离脐旁皮瓣修复手足部大面积皮肤软组织缺损的方法较好地解决了上述皮瓣的不足之处。脐旁皮瓣也叫胸脐皮瓣，此皮瓣以腹壁下动脉为供养血管，腹壁下动脉起始于髂外动脉的内侧壁，在脐旁形成终末支，称为脐旁皮动脉，终末支与腹壁上动脉和肋间动脉的外侧皮支相交通，供应皮瓣血运，血供可靠[8]。此皮瓣修复手足部软组织缺损，同时使皮瓣内肋间神经的外侧皮支与创面内的皮神经断端相接合建立感觉，能很好地恢复手足部的外观和感觉功能，在临床上取得了较理想的治疗效果，患肢外观及功能恢复满意。与前面所述皮瓣相比，该术式有以下优点：⑴皮瓣的供养血管腹壁下动脉及其两条伴行静脉解剖位置恒定，管径粗大，与受区血管管径接近，容易解剖及吻合。⑵手术比较安全，血供可靠，皮瓣容易成活，皮瓣质地及颜色均良好，修复外形满意，耐摩擦。⑶可重建感觉，皮瓣不易溃烂。⑷皮瓣血管蒂长，可达12.0～16.0 cm，游离移植与受区血管吻合时较方便。⑸皮瓣切取面积大，最大可切取40.0 cm×15.0 cm[5]。⑹皮瓣供区创面宽度小于12.0 cm 时一般不需植皮，可直接拉拢缝合，对供区损伤小。⑺不需二次手术断蒂，由于皮瓣薄，一般也不需二次手术整形，减轻了患者的经济负担。⑻供区隐蔽，对供区外形及功能影响小。缺点：⑴肥胖患者切取的皮瓣较臃肿，切取稍宽的皮瓣，供区就无法直接拉拢缝合。⑵对术者的显微外科技术要求较高。

3.3 手术注意事项

⑴创面要彻底清创，预防感染。⑵术中应先显露腹壁下动脉，以确定该血管有无变异及是否进入皮瓣内。⑶切取皮瓣应于深筋膜下解剖游离，切取皮瓣内侧缘时不要超过腹壁中线，否则易引起皮瓣此部分坏死。⑷应根据患者受区创面的情况调整皮瓣血管蒂的长度，使其有足够长度与受区血管吻合。⑸为不损伤皮瓣穿支血管以保证皮瓣血供，切取皮瓣时应保留脐上15.0 cm 外2/3 腹直肌及前鞘在皮瓣内并保护肌皮支。⑹应紧密牢固缝合切开的腹直肌及前鞘，以防腹壁疝形成。⑺缝合皮瓣边缘应无张力，且创面彻底止血并放置负压引流瓶。

综上所述，应用游离脐旁皮瓣修复手足部大面积软组织缺损，手术安全，设备要求简单，只需常规显微镜及显微器械，无需其他辅助设备，皮瓣血供可靠，成活率高，外形及功能恢复满意，基层医院即可开展，有很高的临床应用价值。