夏 婕 季 滢 刘铭兰

江苏省如皋市人民医院妇产科，江苏如皋 226500

稽留流产是流产的一种特殊类型，胚胎或已死亡的胚胎组织滞留在宫腔内的时间过长，胎盘组织机化并与子宫壁粘连，不仅增加清宫术的难度，更有严重者会引起凝血功能异常致子宫大出血，甚至弥漫性血管内凝血的发生［1-2］。目前对稽留流产的致病原因尚未明确，可能与遗传和环境有关［2-4］。研究显示，稽留流产在育龄妇女中发病率高达15%～20%［5］。门诊因此病来就诊的患者所占的比例较高，清宫术在处理稽留流产方面有其局限性，笔者查阅国内外相关文献了解到米非司酮联用米索前列醇治疗稽留流产的研究，不同研究者报道的成功率不尽相同［6-7］。笔者采用戊酸雌二醇片（补佳乐）、米非司酮、米索前列醇联合清宫术治疗4～12 周稽留流产的患者，取得满意的临床效果，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年10 月—2019 年12 月于江苏省如皋市人民医院（以下简称“我院”）妇产科治疗的稽留流产患者82 例，按照不同治疗方法分为两组。对照组采用米非司酮配伍米索前列醇序贯应用，观察组米非司酮和米索前列醇用法同对照组，清宫术术前3 d 及术后第1 天起予以补佳乐序贯治疗，两组均行清宫术。对照组40 例，年龄21～37 岁，平均（26.70±4.57）岁；孕龄5～12 周，平均（8.12±1.15）周；孕次1～3 次，平均（1.72±0.28）次；流产0～4 次，平均（1.71±0.75）次；产次0～3 次，平均（1.12±0.12）次；体重指数17.8～32.5 kg/m2，平均（26.12±2.23）kg/m2。观察组42 例，年龄22～36 岁，平均（26.00±4.86）岁；孕龄5～10 周，平均（7.36±0.82）周；孕次1～4 次，平均（1.92±0.28）次；流产0～3 次，平均（1.60±0.68）次；产次0～3 次，平均（1.12±0.12）次；体重指数18.2～31.6 kg/m2，平均（25.12±2.09）kg/m2。两者患者年龄、孕龄、孕次、流产次数、产次、体重指数比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄21～37 岁，孕龄≤12 周，且患者停经10～16 周，经阴道彩超确诊稽留流产的患者；②入院时均未行清宫术；③患者病历资料完整，均对本次研究知情同意并签署知情同意书；④依从性好，且患者仍有生育需求。排除标准：①有精神、心理、躯体疾病等患者；②严重传染病、严重心肺肾等脏器功能不全者；③患者生殖器官异常（如纵隔子宫等）；④有补佳乐、米非司酮、米索前列醇药物过敏史及清宫术的手术禁忌证。

1.3 治疗方法

观察组口服补佳乐（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171038，1 mg/片）1 mg，1 次/d，连续口服3 d，同时口服米非司酮（华润紫竹药业有限公司，国药准字H10950003，25 mg/片）50 mg/次，1 次/12 h，在第3 天两种药物服用完毕后同时停用，改为口服米索前列醇（华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000668，200 μg/片）600 μg 顿服，在清宫术后第1 天继续口服补佳乐，1 mg，1 次/d，3 周为1 个疗程，连续口服2 个疗程；对照组米非司酮、米索前列醇用法同观察组，等待6 h 后常规行清宫术。随访2 个月决定是否行再次清宫术。

1.4 观察指标

①清宫术术中及术后情况：两组清宫时间、术中出血量、7 号扩宫棒是否能顺利进入、术后阴道出血时间、月经复潮时间、再次清宫和人工流产综合征发生率；②子宫内膜容受性：清宫术术后3 个月，行彩色多普勒超声（德国西门子公司ACUSON SC2000）检查，观察两组子宫内膜厚度、搏动指数（PI）、血流阻力指数（RI）、子宫内膜容受性Salle 评分［8］；③卵巢储备功能：比较两组清宫术术后3 个月血清黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）及抗缪勒管激素（AMH）水平［9］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验；以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者清宫术术中及术后情况比较

观察组清宫时间、术后阴道出血时间及月经复潮时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，再次清宫及人工流产综合征发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；两组7 号扩宫棒顺利进入情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后子宫内膜容受性比较

术后3 个月，观察组子宫内膜厚度厚于对照组，PI 及RI 均低于对照组，Salle 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表1 两组患者清宫术术中及术后情况比较（）

表1 两组患者清宫术术中及术后情况比较（）

表2 两组患者术后子宫内膜容受性比较（）

表2 两组患者术后子宫内膜容受性比较（）

注：PI：搏动指数；RI：血流阻力指数

2.3 两组患者术后卵巢储备功能比较

术后3 个月，观察组血清LH、FSH 水平均低于对照组，AMH 水平高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后卵巢储备功能比较（）

表3 两组患者术后卵巢储备功能比较（）

注：LH：黄体生成素；FSH：卵泡刺激素；AMH：抗缪勒管激素

3 讨论

稽留流产作为一种特殊类型的流产，其发病机制尚未完全阐明［10］。随着中国经济快速发展，环境污染及生活压力的增加，发病率呈现增长趋势［11-12］。越来越多的年轻女性投身职场，稽留流产严重影响女性职场工作。清宫术同时给患者带来痛苦，术后月经时间过长等严重影响女性患者的生活质量［13］。因此，减少清宫次数，缩短清宫时间及术后阴道流血时间，提高女性患者的预后及生活质量［14-15］，改善子宫内膜容受性及卵巢储备功能，减少不孕症的发生均具有积极意义［16］。

米非司酮与米索前列醇作为临床上常见的两种药物流产的药物。米非司酮对孕酮受体亲和力较强，但是其本身没有孕酮的活性，因此米非司酮发挥抗孕酮作用，从而抑制孕酮活性，促使蜕膜脱落［17］。米非司酮还能刺激子宫内膜生成内源性前列腺素，内源性前列腺素分解宫颈胶原纤维，从而软化、扩张宫颈［18］。该药有降低子宫敏感性的副作用，减弱子宫对内源性前列腺素的敏感性，使得蜕膜不易在短时间内剥脱和排出，延长了阴道出血时间，从而增加患者的出血量。米索前列醇是人工合成前列腺素E1衍生物，促使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，起到软化和扩张宫颈的作用［19-20］，同时使子宫张力与宫内压力增加，加强子宫收缩，减轻患者在清宫术过程中的痛苦［21-22］，由于软化宫颈，因而减少术中对宫颈的牵拉，减少人工流产综合征发生［23］。研究发现，米索前列醇必须在一定的雌激素协同作用下才能发挥较好的疗效［24］。补佳乐是雌激素类药物，每片含戊酸雌二醇1 mg。戊酸雌二醇为天然雌激素，与人体自身的雌激素结构相同，吸收好，副作用小。在稽留流产中，因其蜕膜、绒毛变性出血，激素水平处于一种较低的水平，补充适量雌激素可增加子宫对缩宫素及前列腺素的敏感性，有利于蜕膜的剥脱和排出。同时，雌激素能提高子宫内膜雌、孕激素受体的表达［25］，从而有助于促进子宫内膜的修复，缩短出血时间。补佳乐属天然雌激素，口服吸收好，副作用很小，增强子宫平滑肌对催产素的敏感性，同时也增加子宫内膜雌、孕激素受体的表达量［15］。本次研究将以上三种药物联合，治疗稽留流产的临床效果明显，观察组清宫时间、术后阴道出血时间及月经复潮时间短于对照组，术中出血量少于对照组，再次清宫率和人工流产综合征发生率低于对照组，说明两组患者宫颈软化程度效果相当，补佳乐、米非司酮、米索前列醇三种药物联用可加速胚囊排出，并且减轻患者的痛苦及医疗负担。

稽留流产术后，部分患者胚胎组织与子宫壁粘连，且刮宫困难，流产后子宫内膜容受性与卵巢储备功能受损，均是引起稽留流产后不孕症的重要因素。因此，减少胚胎组织与子宫壁的粘连，提高子宫内膜容受性，改善卵巢储备功能，减少不孕症的发生显得至关重要。补佳乐是雌激素类药物，近年来在对其研究较多，补佳乐可改善女性卵巢功能，促进子宫内膜发育。本研究显示，观察组子宫内膜厚度、PI、RI、Salle 评分及血清LH、FSH、AMH 水平改善优于对照组（P ＜0.05），提示稽留流产术后予以补佳乐序贯治疗能改善患者子宫内膜容受性及卵巢储备功能。

综上所述，补佳乐联合米非司酮、米索前列醇与清宫术治疗稽留流产的临床效果显著，减少术中及术后并发症的发生，清宫术后，补佳乐序贯治疗能改善稽留流产患者子宫内膜容受性及卵巢储备功能，减少不孕症的发生。