刘 兰 陈 跃 黄占文 刘安敏 张 莉 朱 艳

(西南医科大学附属医院核医学科，核医学与分子影像四川省重点实验室，泸州 646000)

自身免疫性胰腺炎(Autoimmune pancreatitis，AIP)是一种多见于老年男性的慢性良性纤维炎性疾病，其发病过程与自身免疫密切相关[1]。患者常表现出梗阻性黄疸、腹膜后纤维化及肺门淋巴结肿大等临床症状，此外，AIP还可引起患者腹泻、体重减轻[2,3]。根据累及范围的不同，可将AIP分为弥漫性AIP与局灶性AIP。CT增强影像学检查是胰腺疾病常用的检查手段，但部分AIP，特别是局灶性AIP患者胰腺CT表现类似恶性肿瘤，临床易将AIP误诊为胰腺癌而导致患者接受不必要的手术及化疗药物治疗[4]。尽管病理学检查可准确辨别AIP与胰腺恶性肿瘤，但由于胰腺组织获取不易，且对患者身体有一定损伤，故而找寻新的AIP诊断方法，提高AIP诊断率，是临床亟需解决的问题[5]。本研究旨在探究CT增强影像学检查联合血清免疫球蛋白G4(Immunoglobulin G4，IgG4)与糖类抗原199(Carbohydrate antigen 199，CA199)对AIP的诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取我院2013年11月～2018年3月收治的53例AIP患者作为AIP组。纳入标准：①经国际胰腺病协会2010年版诊断标准[6]确诊为AIP；②未合并其他胰腺疾病；③依从性好，能积极配合研究。排除标准：①合并严重神经及精神系统疾病；②合并其他自身免疫性疾病；③纳入本研究前1个月内有严重外伤史。另选择同期来院治疗并经病理学检查确诊的47例胰腺癌患者作为胰腺癌组，及同期进行体检的59位健康人作为健康对照组。其中AIP组患者男性35例，女性18例，年龄41～72岁，平均年龄(52.96±3.08)岁；胰腺癌组患者男性27例，女性20例，年龄39～71岁，平均年龄(52.21±3.12)岁；健康对照组患者男性38例，女性21例，年龄40～74岁，平均年龄(53.17±2.93)岁。三组受试者性别比例与年龄无明显差异。本研究内容及流程符合本院医学伦理委员会相关标准，并获得批准。所有受试者及家属对本研究充分知晓并理解，自愿签署知情同意书。

1.2方法 给予所有受试者CT检查。嘱患者检查前饮足量清水以保证胃及十二指肠充盈，使用高压注射器将碘普罗胺注射液(拜耳医药保健有限公司广州分公司，规格：20 ml:6 g，批准文号：国药准字H10970164)100 ml以3 ml/s的速度经前臂静脉注入。采用螺旋CT扫描仪(荷兰PHILIPS公司，型号：MX4000)先对患者进行平扫，参数设置：电压120 kV，电流180 mA，时间3 s，层厚及间隔均设置为4 mm。确定胰腺上下界后再行增强扫描，所有参数设置不变。动脉、门脉及肝脏扫描延迟时间分别为20 s、40 s及80 s。AIP组与胰腺癌组患者于入院第二天早上7：00、健康对照组于体检当日抽取5 ml 空腹静脉血，所有血样均于离体1 h内置于离心机(德国Sigma公司，型号：3-15)中以3 000 r/min的速度离心20 min，收集上层血清冻存于-20℃冰箱中。采用速率散射比浊法测定血清中IgG4水平；采用电化学免疫发光法测定血清中CA199。分析所有受试者CT检查结果，绘制ROC曲线以分析血清IgG4和CA199对AIP的诊断价值，以及CT增强影像学联合血清IgG4和CA199对AIP的诊断价值。

1.3观察指标 AIP组与胰腺癌组患者影像学检查结果；三组受试者各期CT值比较；三组受试者血清IgG4和CA199水平；血清IgG4和CA199对AIP的诊断价值；CT联合血清IgG4和CA199对AIP的诊断价值。

1.4统计学处理 本研究数据统计与分析均由SPSS20.0软件完成，其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，采用ROC曲线，判断CT及血清IgG4和CA199对AIP的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组受试者影像学检查结果 健康对照组受试者胰腺CT表现为胰腺呈弓状条带形，边缘呈锯齿状，胰头部膨大，胰腺外形改变是光滑连续的，未见异常膨大，胰腺实质密度为40～50 HU。AIP组及胰腺癌组患者胰腺CT检查结果详见表1。其中AIP组患者胰腺局灶性密度下降、胰管截断、血管侵犯率明显低于胰腺癌组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)；而胰腺肿胀、肝脏受累、被膜样边缘率明显高于胰腺癌组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2三组受试者各期CT值比较 三组受试者正常胰腺实质各期CT值无明显差异，AIP组、胰腺癌组胰腺肿块平扫期及肝脏期CT值无明显差异，无统计学意义(P>0.05)；AIP组患者胰腺肿块动脉期与门脉期CT值较本组正常胰腺实质明显减小，差异具有统计学意义(P<0.05)；胰腺癌组患者胰腺肿块动脉期、门脉期与肝脏期CT值较本组正常胰腺实质明显减小，差异具有统计学意义(P<0.05)；且AIP组胰腺肿块动脉期、门脉期与肝脏期CT值明显大于胰腺癌组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表1 AIP组与胰腺癌组患者影像学检查结果比较

Tab.1 Comparison of imaging findings between AIP group and pancreatic cancer group

Imaging findingsAIP group(n=53)Pancreatic cancergroup(n=47)Calcification12(22.64)8(17.02)Focal pancreatic density12(22.64)1)47(100.00)Pancreatic duct truncation5(9.43)1)41(87.23)Pancreatic swelling39(73.58)1)0(0.00)Vascular invasion0(0.00)1)33(70.21)Pseudocyst formation7(13.21)7(13.21)Pancreatic duct dilatation and irregular stenosis41(77.36)41(87.23)Liver involvement16(30.19)1)0(0.00)Capsule-like rim 32(60.38)1)4(8.51)

Note：Compared with pancreatic cancer group,1)P<0.05.

2.3三组受试者血清IgG4和CA199水平比较 AIP组患者血清IgG4水平明显高于胰腺癌组及健康对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；AIP组患者血清CA199水平明显低于胰腺癌组患者，但明显高于健康对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

2.4CT增强影像学检查对AIP的诊断价值 CT增强影像学诊断AIP的ROC曲线AUC为0.647(95%CI：0.529～0.766，P<0.001)，灵敏度及特异度分别为47.17%和79.14%，详见图1。

图1 CT增强影像学检查诊断AIP的ROC曲线Fig.1 ROC curve of CT-enhanced imaging in diagnosis of AIP

2.5血清IgG4和CA199对AIP的诊断价值 血清IgG4诊断AIP的ROC曲线AUC为0.728(95%CI：0.623～0.804，P<0.001)，灵敏度及特异度分别为77.38%和86.25%；血清CA199诊断AIP的ROC曲线AUC为0.704(95%CI：0.610～0.795，P<0.001)，灵敏度及特异度分别为58.49%和81.61%，详见图2。

图2 血清IgG4和CA199诊断AIP的ROC曲线Fig.2 ROC curve of serum IgG4 and CA199 in diagnosis of AIPNote:A.Serum IgG4;B.Serum CA199.

2.6CT增强影像学联合血清IgG4和CA199对AIP的诊断价值 CT增强影像学联合血清IgG4和CA199诊断AIP的ROC曲线AUC为0.855(95%CI：0.783～0.921，P<0.001)，灵敏度及特异度分别为85.47%和89.31%，详见图3。

表2 三组受试者各期CT值比较(HU)

Tab.2 Comparisons of CT values in three groups (HU)

LocationGroupsnPlain scanArterial phasePortal phaseHepatic phaseNormal pancreatic parenchymaAIP group5341.73±5.0683.27±10.34104.61±13.5895.71±7.17Pancreatic cancer group4739.53±6.1176.33±13.84102.62±14.8388.03±12.60Normal control group5944.51±7.2486.97±12.87105.02±19.7392.31±10.68Pancreatic massAIP group5336.06±4.13 60.39±7.101)2) 85.35±6.211)2)94.57±7.361)Pancreatic cancer group4734.27±4.86 47.89±10.062) 62.74±14.932) 62.36±12.942)

Note：Compared with pancreatic cancer group,1)P<0.05;compared with normal pancreatic parenchyma within groups,2)P<0.05.

表3 三组受试者血清IgG4和CA199水平比较

Tab.3 Comparison of serum IgG4 and CA199 levels in three groups

GroupsnIgG4(g/L)CA199(U/L)AIP group536.02±1.831)2) 41.29±7.511)2)Pancreatic cancer group470.74±0.2893.28±16.05Normal control group590.51±0.1711.94±3.47

Note：Compared with pancreatic cancer group,1)P<0.05;compared with normal control group,2)P<0.05.

图3 三者联合诊断AIP的ROC曲线Fig.3 ROC curve of combined detection in diagnosis AIP

3 讨论

AIP是一种慢性炎症性病变，可导致多器官、多系统受累，席纹状纤维化、淋巴浆细胞浸润与闭塞性静脉炎是其主要病理改变[7]。AIP患者主要临床症状有无痛性梗阻性黄疸，同时可伴有脂肪泻、体重减轻等症状，这与胰腺癌的临床症状类似[2,3]；且局灶性AIP与胰腺癌的影像学均表现为低密度肿块，故而AIP与胰腺癌的鉴别诊断难度较大，临床上常将AIP误诊为胰腺癌，从而导致患者接受额外手术及化疗药物治疗的情况时有发生[8]。

AIP胰腺的典型影像学表现为腊肠样外观，同时可见胰管有不规则狭窄，但胰腺边界清晰，临近系膜未见受累迹象[9,10]。CT值是表示人体局部组织或器官密度的指标，CT值越大，提示相应部位组织或器官密度越大[11]。本研究结果显示，AIP组患者胰腺局灶性密度下降、胰管截断、血管侵犯率明显低于胰腺癌组患者；而胰腺肿胀、肝脏受累、被膜样边缘率明显高于胰腺癌组；AIP组患者胰腺肿块动脉期与门脉期CT值较本组正常胰腺实质明显减小；胰腺癌组患者胰腺肿块动脉期、门脉期与肝脏期CT值较本组正常胰腺实质明显减小，且AIP组胰腺肿块动脉期、门脉期与肝脏期CT值明显大于胰腺癌组。提示AIP与胰腺癌患者均CT影像均呈现出低密度肿块，提示CT增强影像学检查尚不能准确区分AIP与胰腺癌，需进行进一步检测以明确诊断。AIP患者血清均存在IgG4水平明显升高的情况，尽管医学界对AIP的诊断标准不尽相同，但血清IgG4水平升高包含于各个AIP诊断标准之中[12,13]。CA199是一种黏液性糖蛋白，由于其具有肿瘤相关性抗原特性，卵巢癌、结直肠癌、胰腺癌等多种恶性肿瘤患者均可呈现CA199水平升高的情况[14-16]。林文科等[8]研究证实，CA199可作为胰腺癌的重要辅助诊断指标。此外，CA199是胰腺分泌功能受损的重要标志，故而胰腺炎患者血清CA199水平也可升高，但升高程度远不及恶性肿瘤[17]。本研究分别检测AIP患者、胰腺癌患者与健康受试者的血清IgG4与CA199水平，结果显示AIP患者血清IgG4水平明显高于胰腺癌患者与健康受试者，血清CA199水平较健康受试者明显升高，但显著低于胰腺癌患者，提示血清IgG4与CA199水平检测对AIP鉴别诊断具有一定价值。ROC曲线分析结果显示，CT增强影像学诊断AIP的灵敏度及特异度分别为47.17%和79.14%；血清IgG4诊断AIP的灵敏度及特异度分别为77.38%和86.25%；血清CA199诊断AIP的灵敏度及特异度分别为58.49%和81.61%。进一步提示CT增强影像学检查及血清IgG4与CA199水平检测对AIP鉴别诊断具有一定价值。经ROC曲线进一步分析，CT增强影像学联合血清IgG4和CA199诊断AIP的灵敏度及特异度分别为85.47%和89.31%。提示三者联合检测对AIP鉴别诊断具有较高灵敏度与特异度，其对AIP的鉴别诊断具有较高应用价值。

综上所述，CT增强影像学联合血清IgG4和CA199检测对AIP诊断有较高的准确性，三者联合检查具有重要的临床价值。