柴丽，王晴柔，朱乃懿，王婷，柴维敏

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMNs)是一种胰腺导管系统上皮源性的胰腺外分泌囊性肿瘤，占胰腺囊性肿瘤的22%[1]，其特点是上皮细胞异常增生形成乳头状结构且可分泌大量黏液[2]。IPMNs根据累及范围分为主胰管型、分支胰管型和混合型；根据不同免疫组化亚型，分为肠型、胃型、胰胆管型及嗜酸细胞型。IPMNs是一组从良性病变可逐步发展为浸润癌的癌前病变，按细胞的异形性程度可分为低度、中度和重度不典型增生以及浸润性癌，前三者为非浸润性肿瘤[3]。IPMNs伴浸润性癌时可分为导管腺癌、胶样癌及其它类型。导管腺癌通常起源于胃型或胰胆管型，而胶样癌常起源于肠型，胶样癌的预后好于导管腺癌[3,4]。很多研究将表现为重度不典型增生和浸润性癌的IPMNs归为恶性肿瘤，但有研究者指出重度不典型增生的IPMN不应被认为是恶性病变[3,5,6]。而且，浸润性癌IPMNs术后残余胰腺发生胰腺癌的风险明显高于重度不典型增生IPMNs[7]。因此，本文回顾性分析不同细胞异形性的IPMNs在动态增强MRI上的表现，旨在探讨DCE-MRI评估IPMNs恶性潜能的价值。

材料与方法

1.研究对象

回顾性分析2016年1月-2018年6月本院符合纳入标准的IPMNs患者的临床和DCE-MRI资料。纳入标准：①在本院经手术病理证实为胰腺IPMNs；②术前1～2月行DCE-MRI检查；③行术前DCE-MRI检查前未接受胰腺手术及胰腺放化疗等相关治疗。排除标准：①患者配合不佳，运动伪影干扰图像质量，影响图像分析；②病理证实IPMNs同时合并有其它胰腺肿瘤性病变。

符合纳入标准的共172例IPMNs患者，排除IPMNs合并其它肿瘤性疾病的57例患者，包括IPMNs合并胰腺导管腺癌有49例、IPMNs合并胰腺神经内分泌肿瘤4例、IPMNs合并浆液性微囊腺瘤3例和IPMNs合并黏液性囊腺瘤1例。最终本研究共纳入115例IPMNs患者，男75例，女40例，性别比为1.875:1；年龄41～83岁，平均(63.8±7.9)岁。主要临床表现：腹部不适、腹痛41例，慢性胰腺炎急性发作5例，黄疸6例，腹泻3例，腹胀2例，体重减轻3例，背部酸痛1例，无临床症状54例。既往史：急性胰腺炎发作病史13例，胰十二指肠根治术56例，胰体尾部切除术+脾脏切除术22例，保脾胰腺体尾部切除术10例，胰中段或节段切除术17例，全胰腺切除术8例，胰腺病灶局部切除术2例。

根据病理检查结果，将IPMNs患者分为3组：A组(轻度～中度不典型增生)70例、B组(重度不典型增生)10例，C组(浸润性癌)35例，其中导管腺癌25例、胶样癌8例、腺鳞癌2例。

2.MRI检查方法

分别使用GE Signal HDxt 1.5T(37例)、Simens Area 1.5T(40例)和Philips Ingenia 3.0T(38例)磁共振扫描仪和腹部相控阵线圈。患者在增强扫描前禁食6～8 h，取仰卧位，行平扫及多期动态增强扫描。主要扫描序列和参数如下。①平扫T1WI：TR 181 ms、TE 2.39 ms(3.0T)或TR 215 ms、TE 2.15 ms(1.5T)，层厚6 mm，矩阵240×180(3.0T)或288×224(1.5T)；②FSE脂肪抑制T2WI：TR 2750 ms、TE 77.59 ms(3.0T)或TR 6000 ms、TE 85.01 ms(1.5T)，层厚6 mm，矩阵296×296(3.0T)或288×224(1.5T)；③动态增强扫描：采用一次屏气三维容积间插重建梯度回波抑脂序列，TR 5.04 ms，TE 2.31 ms，层厚1.5～2.0 mm，对比剂为钆喷酸葡胺，剂量0.2 mL/kg，注射流率2 mL/s。

3.图像分析

由2位分别有2年和20年腹部MRI诊断经验的放射科医师，在仅仅知晓病理结果为胰腺IPMNs情况下，在PACS上进行阅片，若出现分歧，则共同协商达成一致意见。根据2016年修订版福冈共识[5]的分类标准，将本组病变分为3型：①主胰管型(main duct,MD)：节段性或弥漫性扩张>5 mm且无其它梗阻原因；②分支胰管(branch duct，BD)型：胰腺囊性病灶直径>5 mm且与主胰管相通；③混合型(mixed type，MT)：胰腺病灶分别符合MD型和BD型的标准。观察分析病灶的部位、大小、主胰管直径、胰管内壁结节大小、低位胆道梗阻、周围组织侵犯、淋巴结肿大及血管侵犯特征等表现。同时，参考2016年修订的福冈共识[5]中的影像学上“让人担忧的特征”：囊性病灶≥3 cm、可强化壁结节<5 mm、厚囊壁强化、主胰管直径5～9 mm、主胰管管径改变伴有远端胰腺实质萎缩、淋巴结肿大、CA(carbohydrate antigen)19-9升高(>35 U/mL)、囊性病变的增长速度>5 mm/2年；明显的“高危特征”：胰头部病灶伴有梗阻性黄疸(a)、强化壁结节≥5 mm(b)、主胰管管径≥10 mm(c)。

4.病理分析

病理科医师再次复察标本的常规HE染色切片，参照2010年WHO消化系统肿瘤分类标准，再次评估胰腺IPMN细胞异形程度。对于胰腺IPMNs切除术后病灶中不同部位出现不同细胞异形性的情况，我们将病理上细胞异形性程度最高的IPMNs与相应的影像学表现对应。

5.统计分析

使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。定量指标的比较采用独立样本t检验、单因素方差分析，各组间IPMNs在DCE-MRI上的征象与病理的对照比较采用Fisher精确检验法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.胰腺IPMNs的临床及病理

表2 三组IPMNs的MRI表现 (例)

注：#R×C列表Fisher精确检验进行组间两两比较时，检验水准α为0.017。

三组患者的主要临床和病理特征见表1。不同性别间发病年龄的差异无统计学意义(t=0.257，P=0.797)。三组间患者年龄的差异无统计学意义(F=0.862，P=0.425)。

表1 三组患者的临床及病理表现 (例)

2.胰腺IPMNs的DCE-MRI表现

本研究中IPMNs病灶直径0.8～10.8 cm，位于胰腺头部者占51.3%(59/115)。三组病灶的主要DCE-MRI表现及比较见表2。

对“高危特征”的分析：①出现壁结节35例，其中28例表现为可强化壁结节≥5 mm，3组病变分别占7.1%(2/28)、21.4%(6/28)和71.4%(20/28)；②本研究中所有患者的主胰管管径2～29 mm，中位数为4.4 mm，共27例的主胰管管径≥10 mm，其中重度不典型增生(B组)占18.5%(5/27)，浸润性癌(C组)占55.6%(15/27)，值得注意的是在主胰管<5 mm的65例中C组有9例、B组有3例；③4例胰头病灶伴有梗阻性黄疸，分别为浸润性癌BD型3例，浸润性癌MPD型1例。

对“令人担忧的特征”的分析：①囊性病灶≥3 cm者共46例，其中A组占50.0%(23/46)，B组占15.2%(7/46)，C组占34.8%(16/46)；②可强化壁结节<5 mm者共7例，其中C组有4例，A组有3例；③厚囊壁强化共有29例，以C组多见，占69%(20/29)；④主胰管5～9 mm共有23例，C组有11例(47.8%)，A组10例(43.5%)，B组仅2例(8.7%)；⑤出现主胰管改变伴远端胰腺实质萎缩共39例，多见于C组，有20例(51.3%)；⑥肿瘤指标CA19-9升高共27例，以C组多见，有16例，占59.3%(16/27)。

出现胰腺周围血管侵犯有8例，均为浸润性癌IPMN。出现十二指肠侵犯的3例及胆总管下段受累的1例，均为浸润性癌IPMN。由于本研究为回顾性分析，无法获得囊性病变的增长速度。本次研究中未发现患者出现淋巴结肿大及远处转移等情况。

在可强化壁结节≥5 mm、主胰管≥10 mm、主胰管突然改变伴有胰腺实质萎缩这3个征象上，A组分别与B组和C组间的差异有统计学意义(P<0.017)。主胰管管径(5～9 mm)、囊性病灶≥3 cm这2个征象在3组间的差异无统计学意义(P>0.05)。肿瘤指标CA19-9升高及厚囊壁强化这2个特征在A组与C组间的差异有统计学意义(P<0.017)。在本研究中“令人担忧的特征”和“高危特征”在B组与C组间的差异均无统计学意义(P>0.017)。由于本研究中出现胰头部囊性病灶伴有梗阻性黄疸者仅4例，可强化壁结节<5 mm仅有7例，出现胰腺周围血管、十二指肠以及胆总管下段受累的病例也较少，统计误差过大，故未进行统计学分析(表2)。

讨 论

1.IPMNs概述

IPMNs是一组不同细胞异型性程度癌前病变，以往研究常常将重度不典型增生以及浸润性癌IPMN认为是“恶性”肿瘤，但是两者的术后复发率有所不同[7]。有必要将重度不典型增生IPMN和浸润性癌IPMN分开进行评估，对手术预后有一定的提示。IPMNs治疗方式选择有很大争议，从保守观察随访、局部剜除术、胰腺节段切除术到全胰腺切除等有不同治疗方案[8-10]，Puri等[11]发现对于胰腺囊性肿瘤治疗， 20%的患者可能存在过度手术治疗。因此，准确评估IPMNs的恶性潜能十分重要。IPMNs好发于中老年男性，并且男女比例约为2∶1[2]，年龄在性别方面、不同异型性的IPMNs中无差异。临床表现主要为腹痛、慢性胰腺炎急性发作、黄疸、腹泻和体重减轻等，另外因为常规体检发现胰腺占位或肿瘤指标CA19-9升高进一步检查发现[2]。

图1 轻度不典型增生IPMN患者，男性，69岁。a)病理图镜下示导管上皮细胞呈单层排列，细胞核小而均匀，仅有轻微的异形性，胞浆内可见黏液(×100，HE)；b)横轴面脂肪抑制T1WI，显示囊性病灶位于胰腺头部，呈低信号(箭)；c)T2WI示病灶呈高信号(箭)，其内有低信号分隔；d)增强扫描门脉期示囊性成分未见强化(箭)。 图2 中度不典型增生IPMN患者，男性，59岁。a)病理图镜下示导管上皮增生呈乳头状，细胞呈复层排列，极性消失，细胞核增大呈中度深染(×100，HE)；b)横轴面脂肪抑制T1WI，低信号囊性病灶位于胰腺尾部(箭)；c)脂肪抑制T2WI显示囊液呈高信号(箭)；d)增强扫描门脉期示囊性成分未见强化(箭)。

2.IPMNs在DCE-MRI上的表现

IPMNs囊性病灶好发于胰腺头部，若出现梗阻性黄疸时，应警惕IPMNs出现癌变情况，建议手术治疗。对于“高危特征”中壁结节的研究，Marchegiani等[12]认为壁结节出现是IPMN浸润性癌和重度不典型增生最强有力的独立预测因素，在预测浸润性癌IPMN起到很大作用。而Watanabe等[13]的研究进一步确定壁结节的阈值，在影像学上当可强化壁结节≥5 mm时，预测为浸润型癌IPMN的敏感度和特异度分别为94%和87%。本次研究表明可强化壁结节≥5 mm时对于低度～中度不典型增生与重度不典型增生和浸润性癌的鉴别诊断有一定价值。Sugimoto等[14]研究报道主胰管直径为7.2 mm是评估为重度不典型增生或浸润性癌IPMN的最佳临界值。本研究中主胰管管径5～9 mm在3组间的差异并无统计学意义；但主胰管管径5～9mm在IPMNs不同细胞异形性临界值的确定，还需要下一步研究。

Nguyen等[15]的研究中2/3重度不典型增生或浸润性癌囊性病灶<3 cm，但认为没有侵袭性征象时，若出现更大病灶(≥3 cm)则提示重度不典型增生或浸润性癌IPMN。本次研究中，囊性病灶≥3 cm可用于鉴别的低-中度不典型增生与重度不典型增生和浸润性癌，但需要关注囊性病灶<3 cm情况。Baiocchi等[16]认为囊壁厚≥3 mm、囊性病灶≥3 cm、出现壁结节是IPMN浸润性癌的可疑特征，本研究认为厚囊壁强化可用于鉴别低度～中度不典型增生与浸润性癌。本研究中肿瘤指标CA19-9升高在低度～中度不典型增生组与浸润性癌组间有统计学差异，这与Kanno等[17]的研究结果类似，他们的多因素方差分析结果显示肿瘤指标中癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和CA19-9的升高与浸润性癌IPMN显著相关。Sahora等的[18]研究中BD型浸润性癌IPMN中35%出现CA19-9升高，但他认为该指标不是指导临床治疗的良好指标。本研究中发现影像学特征及CA19-9指标在重度不典型增生与浸润型癌IPMN的鉴别诊断方面价值有限。

3.本研究的局限性

第一，本研究为回顾性、单中心研究，可能存在选择性偏倚；第二，重度不典型增生的病例数偏少，需要扩大样本量继续观察验证结果；第三，病灶的病理切片没有与影像一一对应。

综上所述，DCE-MRI对于低度～中度不典型增生与重度不典型增生IPMN和IPMNs恶性潜能的评估具有一定的价值，有鉴别诊断意义的影像学表现主要有强化壁结节≥5 mm、主胰管≥10 mm、主胰管改变伴远端实质萎缩等。肿瘤指标CA19-9升高对浸润性癌IPMN有一定的提示作用。但DCE-MRI对于鉴别重度不典型增生与浸润型癌IPMN的价值有限。