王哲 王勤章 钱彪 李应龙 王新敏

(石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科，新疆 石河子 832000)

前列腺癌是指发生在前列腺的上皮恶性肿瘤。其中98%为腺癌，起源于腺细胞，不同的地域和种族的前列腺癌发病率具有明显的差异〔1〕。随着我国人均寿命的增长、饮食及医疗水平的改变，近年来发病率、死亡率也呈升高趋势〔2～4〕。目前前列腺穿刺活检术是公认诊断前列腺癌的金标准，但前列腺穿刺活检术为有创性检查。

本研究收集超声引导下行前列腺穿刺活检患者的临床资料，分析石河子地区前列腺穿刺活检阳性的危险因素，初步建立石河子地区前列腺穿刺活检阳性预测模型。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究共收集新疆石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科2012年1月至2017年12月经直肠超声引导行前列腺穿刺活检术的患者179例，患者及家属签署知情同意书，排除临床资料缺失严重及非石河子及周边地区常住病例，重复穿刺者以首次资料为准。

1.2穿刺方法 经直肠超声引导行前列腺穿刺的患者均完善相关术前检查，排除手术禁忌；术前均给予500 ml 0.9%的温氯化钠盐水清洁灌肠，患者左侧卧位，采用碘伏溶液消毒直肠，给予1%利多卡因注射液局部麻醉，待麻醉生效后，在经直肠超声探头上安装特定穿刺架，使用美国巴德Magnum活检枪(MG1522)对前列腺穿刺10+X针，穿刺得到的前列腺组织放入4%甲醛溶液送病理科检验(穿刺完成后常规肛门内填塞碘伏纱布12 h，减少出血，降低感染风险)。所有手术者均通过专科培训并取得穿刺合格证书。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、秩和检验、χ2检验、Logistic回归分析、受试者工作特征(ROC)曲线分析。

2 结 果

2.1临床资料描述 本研究179例前列腺穿刺活检患者中，病理结果显示前列腺癌98例(54.75%)，非前列腺癌81例(45.25%)，平均年龄(74.92±5.54)岁，平均术前血清总前列腺特异性抗原(tPSA)为(54.01±37.57)ng/ml。 前列腺癌组中直肠指诊(DRE)阳性45例(45.92%)，漏诊率54.08%，误诊率11.10%；前列腺癌组术前磁共振成像(MRI)发现可疑癌结节83例(84.69%)，漏诊率15.31%，误诊率43.21%。

2.2前列腺穿刺活检阳性影响因素分析 通过对研究对象的年龄、BMI、中性粒细胞计数/淋巴细胞计数(NLR)、血肌酐(SCr)、tPSA、谷丙转氨酶(ALT)、PSA密度(PSAD)、前列腺体积(PV)、DRE、MRI、尿常规、吸烟史、饮酒史等13项临床指标进行赋值并分析(见表1)，单因素分析结果显示两组年龄、SCr、tPSA、PSAD、DRE、MRI有显著性差异(P<0.01,P<0.001)，见表2、3，即可能与前列腺穿刺活检阳性的发生有较大关联，将以上6项指标纳入多因素回归分析，多因素分析结果显示年龄、tPSA、DRE、MRI具有显著相关性(P<0.01,P<0.001)，见表4。

表1 各影响因素名称与赋值

表2 连续型变量的单因素分析结果

表3 分类变量的单因素分析结果(n)

表4 Logistic回归分析结果

2.3预测模型的建立 根据多因素分析结果年龄因素每增加一个等级，前列腺穿刺活检呈阳性的比例为原来的2.909倍，tPSA每增加一个等级，前列腺穿刺活检阳性的比例增加9.549倍，术前前列腺MRI发现可疑癌结节者患病的概率是MRI阴性者的14.143倍，DRE阳性体征患者的检出率为阴性患者的6.166倍。

P为前列腺穿刺活检阳性的发生概率，取值范围为0～1，1-P为前列腺穿刺活检阴性的概率，根据各危险因素的相关系数，建立回归方程：logit P=IN{P/(1-P)}=-13.433+1.068×年龄+2.256×tPSA+1.819×DRE+2.649×MRI。

2.4Logistic预测模型的效能评价 利用所建立的方程预测前列腺穿刺活检阳性的发生概率P，建立P值的ROC曲线，模型预测概率的曲线下面积(AUC)为0.927(见图1)，提示该预测模型可较好的评估前列腺穿刺活检阳性的风险，其最佳截断点P取0.60时预测模型的敏感性和特异性分别为0.847和0.889，提示对于P值大于0.60时，前列腺穿刺活检阳性的风险较大。

图1 前列腺穿刺活检阳性概率P的ROC曲线

3 讨 论

石河子地区具有悠久的历史，由于各种历史原因和政策的干预形成了石河子地区较为复杂的人口构成〔5〕。前列腺癌是老年男性的常见疾病，不同的地域和种族的前列腺癌发病率具有明显的差异〔1〕。目前石河子地区前列腺癌发病呈上升趋势，以PSA为基础的前列腺癌筛查穿刺活检阳性率较低，过度诊断严重。而且，前列腺癌患者管理非常混乱，一旦被诊断为前列腺癌，多进行终身治疗，确诊后医患沟通不便，缺乏有效的跟踪服务，医护人员对前列腺癌重视不够，多遵患者要求给予抗雄去势治疗。本研究，拟建立石河子地区前列腺穿刺活检阳性风险预测模型，由此开展策略性筛查，早期检出高危人群中的前列腺癌患者，并避免低危人群的过度诊疗，为公共卫生资源的合理配置和制定地域针对性的前列腺癌防治策略提供指引。

目前国外研究所测定的前列腺体积的检查方式大多为经直肠超声测得〔6〕，此方法可有效避免腹部脂肪、膀胱是否充盈等对检测的影响，可以更准确地测定前列腺的实际大小，但此检查方法耗时、有创，且不易被患者所接受；而国内采用较多的常规测定PV的方式是经腹超声测定，此方法检测方便、省时、无创，易被患者接受，李方龙〔6〕对两种不同的PV测量方式进行了研究，结果显示经两种PV测量方式结果差异无统计学意义。本研究中经腹超声测量PV两组间无明显差异，可能与前列腺穿刺活检阳性的发生无显著相关性，故不将其纳入预测模型。

BMI是常用的评估身体肥胖状况的指标，肥胖可能会引起人体诸多不良影响，大量研究表明，肥胖与许多侵袭性癌症的发生发展有密不可分的联系〔7～9〕。本研究单因素分析显示BMI无统计学差异，因此不纳入模型。此结果可能与石河子地区特殊的地域及人口有关，也不排除样本量较小，存在误差可能，需进一步研究。

引起前列腺癌的高危因素尚未完全明确，但年龄是已被确认的前列腺癌的重要危险因素之一〔1〕。本研究随着年龄的增加，患前列腺癌的概率也随之升高，此结论与已发表的相关研究一致〔1〕，再次证明了年龄是前列腺癌发病的高危因素，因此可将年龄纳入模型的建立。

PSA是由前列腺上皮细胞分泌产生的一种丝氨酸蛋白酶，血清PSA是前列腺的特异性标志物〔1〕，对早期没有症状的前列腺癌的诊断很有意义。PSA筛查的应用为前列腺癌的诊断带来了极大的发展，大量的早期无症状前列腺癌被诊断出来，但其只具有组织特异性，对前列腺癌的诊断特异性却不高〔10〕，导尿、前列腺按摩等有创操作也会引起PSA的异常，所以同时也带来了过度诊断、过度治疗却对人群总生存期无明显改变等不良后果〔11〕。本研究显示随着tPSA的不断升高，患前列腺癌的概率也随之升高，tPSA与疾病的发生有显著相关性，遂将之纳入模型。

PSAD即血清tPSA与PV的比值，是众多学者为了进一步提高PSA的诊断能力而提出的相关参数〔12〕，有助于鉴别前列腺增生和前列腺癌造成的PSA升高〔1〕。本研究中PSAD未纳入模型。目前我国采用的PSA及相关参数是参考欧美国家，适用于我国多民族、多地区人群的参考值仍需进一步研究〔6〕。

吸烟有害健康，烟草可产生数以千计的化学致癌物质，研究表明，吸烟是多种泌尿生殖系统肿瘤进展和死亡的高危因素，而吸烟与前列腺癌之间的联系仍不明确〔13〕。本研究中吸烟史、饮酒史均未进入方程。

DRE是最早的前列腺癌常规体征检测手段，也是最方便、最直接的手段，而DRE联合PSA检查是目前泌尿外科领域公认的筛查早期前列腺癌的最佳方法〔1〕。本研究中DRE纳入模型。

随诊医疗技术的不断发展，MRI技术对疾病的诊断起到了至关重要的作用，本研究显示术前MRI对前列腺癌的诊断也有重要意义。

综上，最终纳入预测模型的相关预诊因素有年龄、tPSA、DRE、MRI，根据多因素分析结果建立适用于石河子地区的前列腺穿刺活阳性预测模型，进一步采用ROC曲线验证模型的预测效能提示该模型对判断前列腺穿刺的结局具有较高的准确性。相比较于目前临床应用的列线图模型、风险分组、分类树模型及人工神经网络模型等〔14～17〕，在一定程度上提高了前列腺癌的诊断效率，此模型应用简便，预诊指标检测方便，可以直观、具体的计算个体病例的前列腺穿刺活检阳性风险，有效避免低危人群过度治疗，对石河子地区公共卫生资源的合理配置和制定地域针对性的前列腺癌防治策略有较好的指导作用。