陈本法 邱彦明

(临沂市中心医院，山东 临沂 276400)

臂丛神经阻滞麻醉是肩部及以下部位手术的首选麻醉方式，但由于老年患者臂丛神经的解剖及个体之间的差异，常导致臂丛阻滞的不完善，且效果不理想而加用辅助用药时更容易产生呼吸抑制等不良反应〔1～3〕。本研究应用不同剂量盐酸羟吗啡酮用于超前镇痛药物，观察对老年患者罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞效果、镇痛时间等方面的作用，旨在完善老年患者臂丛麻醉效果的合适药物及剂量。

1 资料与方法

1.1一般资料 经临沂市中心医院伦理委员会同意并批准在2017年9月至2018年9月通过与患者及家属谈话后签署书面知情同意书，选择手外科择期行前臂或手部手术的老年患者120例，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，男65例，女55例，年龄60～75岁，体重50～80 kg。排除有严重心、肺、脑和肾脏疾病、上肢神经肌肉病变、穿刺点感染或不能遵从言语指令者。采用随机数字表法分为4组，每组30例，均采用0.375%盐酸罗哌卡因40 ml为腋路臂丛神经阻滞麻醉药物，A组麻醉前5 min给予安慰剂；B、C、D组分别在麻醉前5 min给予盐酸羟吗啡酮0.5、1.0、2.0 mg。4组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 4组一般情况及手术时间比较

1.2方法 所有患者手术前30 min常规肌注地西泮10 mg，在进行麻醉操作前连接好监护仪，测定患者的基本生命体征，巡回护士开通静脉输液通道后，A、B、C、D组分别注入安慰剂、盐酸羟吗啡酮(深圳振强生物技术有限公司生产)0.5、1.0和2.0 mg。5 min后在超声联合神经刺激仪引导下行腋路臂丛神经麻醉，所有麻醉操作由1名经验丰富的麻醉医师实施。操作者将患肢呈军礼姿势摆好。在患肢腋窝顶点处找到腋动脉搏动最明显的地方做一个标记，作为超声探头探测部位及臂丛神经麻醉的穿刺点。常规进行臂丛麻醉操作前的标准化消毒并铺无菌治疗洞巾，将超声高频探头呈矢状斜位与腋窝腋动脉的走行垂直，观察腋动脉与臂丛神经束在超声成像仪上走行的横切面。重点选择腋动脉旁进行阻滞，另外为减轻止血带反应，肌皮神经旁也作为第二注射点。超声显示器选择满意的臂丛成像后，采取平面内技术进行穿刺，左手保持超声探头位置不变，右手持连接神经刺激仪的穿刺针，保持穿刺针与探头长轴平行，确定好目标神经深度，缓慢进针并始终能在影像上看到穿刺针，慢慢引导穿刺针靠近神经周围，穿刺针的远端连接神经刺激仪，首次刺激电流设定0.8 mA 引出各神经支配的肌肉运动后，减小至0.5 mA 以内仍能引出目标神经支配肌肉运动时，在目标肌皮神经旁注射局麻药液5 ml，然后以相同的方式找到腋动脉旁神经，注入盐酸罗哌卡因(瑞典阿斯特拉公司生产)5 ml，待肌肉收缩动作消失后，再次调大神经刺激仪的电流到1 mA，如神经支配区的肌肉未再出现收缩动作，把剩余的局麻药一并注入。麻醉操作结束后，观察局麻药对支配患肢正中神经、桡神经、尺神经和肌皮神经的阻滞情况。在注药后5、10、20、30、45、60 min评价麻醉质量(用粗针头的针尖测试患肢的感觉)，当支配患肢的4支主要神经支配的区域对针刺无痛觉产生即可开始手术；如果注入局麻药30 min 后镇痛不全，可以给予芬太尼等镇痛药辅助镇痛，必要时再次追加神经阻滞，并记录辅助用药情况。记录所有患者麻醉起效时间、麻醉维持时间及出现的不良反应，如出现不良反应及时对症处理。测定麻醉后0.5 h(T1)、1 h(T2)、2 h(T3)、4 h(T4)、8 h(T5)、12 h(T6)、24 h(T7)、48 h(T8)的疼痛评分，疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)进行评定：0～3 分为无痛；4～6 分为中度疼痛，一般患者可以忍受；7～10 分为重度度疼痛，患者完全不能忍受。

患者臂丛麻醉满意程度评价分为满意：不需要辅助镇痛药或需要使用小剂量辅助用药，如使用芬太尼≤0.1 mg；不满意：需要额外追加神经阻滞、局部麻醉或大剂量使用辅助镇痛药，芬太尼>0.1 mg。

1.3统计学分析 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验及方差分析。

2 结 果

2.14组麻醉起效时间与维持时间比较 C、D组麻醉起效时间〔(7.2±2.4)、(7.1±2.3)min〕明显短于A、B组〔(8.5±2.5)、(8.1±2.0)min，P<0.05〕，B组略短于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)。A组麻醉维持时间〔(505±23)min〕略短于B组〔(530±30)min〕，但差异无统计学意义(P>0.05)；C、D组〔(690±36)、(701±35)min〕明显长于A、B组(P<0.05)；C、D组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.24组臂丛注药后60 min神经阻滞成功率及麻醉满意程度比较 4组臂丛麻醉注药后60 min 内，A 组4例需要辅助镇痛：2 例肌皮神经阻滞不全，2例桡神经阻滞不全，分别追加局麻，4 例手术开始后感觉疼痛不适，给予神经安定镇痛，满意率86.7%；B组3例需要辅助镇痛：为桡神经阻滞不全，追加局麻，手术开始后感觉疼痛不适，给予神经安定镇痛，满意率90.0%；C组1例需要辅助镇痛：为桡神经阻滞不全，追加局麻，满意率100.0%。D组未出现臂丛阻滞不全，满意率100.0%。

2.34组麻醉后各时间点VAS评分比较 麻醉后T5、T6、T7时A、B组VAS评分明显高于C、D组(P<0.05)，见表2。

表2 4组各时间点VAS评分比较分)

与A、B组比较：1)P<0.05

2.44组不良反应比较 呼吸抑制：A 组4例、B1例、C组0例，D组1 例；恶心、呕吐：A组3例、B组1例、C组0例，D组2例；头晕：A组3例，B、C 组各1例，D组4例。

3 讨 论

超前镇痛是在组织损伤、手术等伤害性刺激作用于机体之前所采取的措施，防止机体神经中枢敏感化，减少和消除伤害刺激引起的疼痛〔4～6〕。理论认为手术部位疼痛的产生可以分为两个阶段：第一个阶段即初始阶段，直接由手术创伤引起；第二个阶段，即继发阶段由创伤引起机体释放化学物质和酶引起。机体在遭受手术创伤时会使脊髓传导伤害性刺激的感觉传递发生改变，使脊髓背角神经元兴奋性增强，即中枢敏感化〔7,8〕，其导致的结果会出现感觉视野扩大，疼痛过敏，随之疼痛持续时间延长。机体遭受手术等一系列伤害性刺激，通过激活并释放一些伤害性物质如P 物质、兴奋性氨基酸等介质〔9,10〕，作用于机体致敏的高阈Aδ 和C 纤维伤害感受器而发生疼痛敏感性作用，使背角脊髓神经元兴奋性增强，对机体的正常无害性刺激反应也增强。临床工作中可以针对机体外周感受器、沿轴突传入通路和中枢神经位点3个途径进行预防性的中枢敏感化操作，即预先使用局部麻醉药行局部神经阻滞来预防伤害性冲动传入机体或使用麻醉性止痛药来降低机体中枢神经系统的敏感化，即超前镇痛〔11,12〕。机体脊髓后角含有高浓度的阿片类受体，其中大部分μ受体位于传入神经前突触。因此，临床工作中可以应用μ受体激动剂在脊髓水平进行超前镇痛作用。

吗啡作为阿片类镇痛药物的代表，临床上一直被广泛应用于癌性患者疼痛镇痛和术后镇痛〔13〕，盐酸羟吗啡酮是吗啡的升级版，无论在临床镇痛方面还是对机体产生的不良反应等方面均优于传统吗啡〔14～16〕。阿片类药物不仅可作用于阿片受体，减弱或阻止伤害性刺激，还能通过C 纤维传导到脊髓背角部位，阻断或延缓脊髓的兴奋，从而提高疼痛的刺激阈而增强镇痛效果。本研究结果提示，盐酸羟吗啡酮超前镇痛使患者痛觉阈值提高，进而造成起效时间的缩短和整体镇痛时间的延长。由于盐酸羟吗啡酮剂量在机体形成有效的血药浓度，进而效果不明显，A组在麻醉效果不佳的情况下，加用神经安定药，所以呼吸抑制等不良反应较C组多。C、D两组患者镇痛效果差异无统计学意义，但D组有1例发生呼吸抑制，经过增加氧流量，患者呼吸抑制减轻，为一过性呼吸抑制，这可能是2 mg的剂量对于老年患者来说有点偏大。但局麻药与盐酸羟吗啡两者应用之间的协同作用机制有待进一步研究。

总之，盐酸羟吗啡酮超前镇痛能够加快老年患者臂丛麻醉的起效和术后镇痛维持时间，其镇痛效果呈一定的剂量依赖性。且1 mg盐酸羟吗啡酮就可提供良好的超前镇痛效果，不良反应也少，可以为老年患者的临床应用提供参考。