韩全胜 闵玉丛 欧文 胡洪波 陈勇 庞文勇

(贵州省人民医院 1急诊外科，贵州 贵阳 550002；2儿科)

随着近年来交通事业的不断发展，外伤和大出血不断增多，造成患者大量输血的概率也不断上升〔1〕。严重创伤患者病情变化快、伤势较为严重，若不采取及时有效的治疗易造成失血过多而死亡〔2〕。严重创伤失血会引起人体血红蛋白降低和红细胞数量减少，导致机体缺氧，威胁患者生命〔3，4〕。因此，早期大量输血对救治危重患者具有重要意义，大量输血可能会引起凝血功能异常，输血同时检测凝血功能具有重要意义〔5〕。本研究探讨老年严重创伤患者大量输血时动态监测凝血指标的临床意义。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取贵州省人民医院2015年1月至2018年1月收治的老年严重创伤失血且需输血患者86例。纳入标准：(1)接受输血者均伴贫血和低血容量休克，同时符合临床输血指征；(2)患者年龄≥65岁；(3)签订知情同意书者；(4)经医院伦理委员会批准。排除标准：(1)合并糖尿病者；(2)非创伤失血性休克者；(3)行体外循环的心脏手术者；(4)合并肺、肾、肝功能严重异常者；(5)精神疾病者。按照随机表法分为观察组43例与对照组43例。观察组男28例，女15例，年龄65～78岁，平均年龄(71.38±4.57)岁，平均体重指数(BMI)(21.87±2.56)kg/m2，急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ(22.31±1.89)分；对照组男27例，女16例，年龄67～79岁，平均年龄(72.05±5.16)岁，平均BMI(21.56±2.81)kg/m2，APACHE Ⅱ评分(22.18±2.35)分。两组一般资料具有可比性。

1.2方法 两组患者入院后进行给氧治疗，迅速建立静脉通道，同时密切观察患者生命体征，首先给予乳酸钠林格溶液维持患者血液容量，防止由于患者失血过多而出现休克。观察组：给予大量输血，指患者24 h内输注红细胞悬液10.0 U，我国1.0 U主要指为200 ml血液获取的红细胞，国外1.0 U主要指为400 ml血液获取的红细胞。大量输血为24 h内成年人输注红细胞悬液≥20.0 U或0.3 U/kg体重。对照组：给予一般输血，为24 h内输血量<大量输血标准。

1.3观察指标 (1)观察两组下床时间和住院时间；(2)观察两组输血前、输血后1 d和输血后3 d凝血功能指标变化，包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)和纤维蛋白原(Fib)变化，采用美国Beckman公司全自动细胞分析计数仪(Z2型)；(3)观察两组多器官功能障碍综合征(MODS)和病死情况。其中MODS评价依据文献〔6〕中创伤MODS诊断标准；病死率以脑死亡作为判断依据。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组下床时间和住院时间比较 两组下床时间和住院时间比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2两组不同时间凝血功能指标变化比较 两组输血前PT、TT、APTT和Fib水平比较无统计学差异(P>0.05)；对照组输血后1 d和输血后3 d较输血前PT、TT、APTT和Fib水平比较无统计学差异(P>0.05)；观察组输血后1 d较输血前PT、TT、APTT水平显著升高而Fib水平显著降低(P<0.05)；观察组输血后1 d PT、TT、APTT水平显著高于对照组而Fib水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组MODS发生率和病死率比较 两组MODS发生率和病死率比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表1 两组下床时间和住院时间比较

表2 两组不同时间凝血功能指标变化比较

与同组输血前比较：1)P<0.05；与对照组输血后1 d比较：2)P<0.05

表3 两组MODS发生率和病死率比较〔n(%),n=43〕

3 讨 论

输血是严重创伤患者治疗的手段之一，失血能够解决创伤患者由于过量失血而引发的贫血〔7，8〕。临床调查显示9%左右的创伤失血患者需进行输注血液或血液成分，严重失血会导致患者出现低血容量休克威胁患者生命安全，需给予患者大量输血〔9〕。输血需限制，根据失血量计算输血量是不科学，并且红细胞在体内不是越多越好，故而严重创伤患者输血量不仅需考虑患者自身血红蛋白和红细胞浓度，同时还需考虑输血量，严格依据输血效果和输血指征进行评估，实施限制性输血〔10～12〕。

在严重创伤救治过程中，大量输血是常见的一种手段，其中大量输血通常定义为：(1)在12 h或者24 h内输血量≥患者总血容量；(2)在24 h内输入血量>5 000～7 000 ml；(3)一次连续输血>患者血容量的1.5倍；(4)亦有指6～8 h内输入相当于患者全血容量的血。大量输血虽然能够有效解决严重创伤患者由于失血过多产生的贫血，保持患者血压稳定，维持患者血容量，预防休克，但容易导致凝血功能紊乱〔13，14〕。大量输血后，因血液长期存储破坏机体凝血因子和血小板，从而促使活性凝血因子下降，进一步导致凝血功能障碍〔15〕。患者受创伤后，血液细胞代谢缓慢和血液循环速度下降，这些因素均与凝血功能障碍具有一定相关性。本研究结果说明老年严重创伤患者大量输血可导致凝血功能异常。输血是严重创伤出现MODS为一项危险因素。有研究报道显示，严重创伤患者大量输血较一般输血MODS发生率明显上升〔16〕。但本研究表明，严重创伤患者大量输血MODS发生率高于一般输血但无统计学意义，认为可能是由于本文纳入样本量相对较少，因此还需在后续中增加样本量进一步深入研究，提供可靠临床依据。

综上所述，老年严重创伤患者大量输血会引起凝血功能异常，应动态监测凝血功能变化，通过适当补充血小板或血浆改善凝血功能。