李淑萍 马文 王蓉 马琛茹 陈小华 王丽娜 罗昕

(1甘肃省人民医院放疗二科，甘肃 兰州 730000；2兰州大学第一医院放疗科；3平凉市第二人民院放疗科)

食管胃结合部癌是一类独立的疾病，早期仍以外科手术为主〔1〕，但由于多数发现时已处局部进展期，单用手术效果一般，临床多配合放疗、化疗。一项随机对照研究显示，从长期随访结果看，接受食管胃结合部癌术后放化疗患者的局部无进展生存率高于单独化疗者〔2〕。新辅助放化疗是食管胃结合部癌的研究热点〔3，4〕，但对患者生活质量及相关蛋白影响报道不多。本研究旨在探讨新辅助放化疗结合手术治疗老年食管胃结合部癌的疗效。

1 资料与方法

1.1患者资料 甘肃省人民医院收治的85例老年食管胃结合部癌患者，随机分为对照组42例和观察组43例。其中，对照组男25例，女17例；年龄(67.5±7.1)岁；病理分型：腺癌35例，黏液腺癌4例，印戒细胞癌3例；cTNM分期：T1N12例、T2N0M05例、T2N1M014例、T3N0M015例、T3N1M06例；BMI<18.5 kg/m25例，≥18.5 kg/m237例。观察组男28例，女15例；年龄(68.4±5.5)岁；病理分型：腺癌39例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌2例；cTNM分期：T1N14例、T2N0M04例、T2N1M016例、T3N0M014例、T3N1M05例；BMI：<18.5 kg/m28例，≥18.5 kg/m235例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 观察组予新辅助治疗结合手术，即术前行两周期的辅助化疗，增强CT扫描定位，上界为肺尖水平，下界为肾下极水平，CT定位上厚度超过5 mm的管壁，进行肿瘤区(GTV)-t勾画(参照上消化道钡餐造影、胃镜及上腹部CT)。向上沿食管方向往外扩2.0 cm，向下沿胃体方向上下外扩2.5～3.0 cm，轴向外扩 0.5 cm为临床靶区(CTV)-t，依据影像学检查结果勾画GTV-nd，将CTV-t与CTV-nd融合为CTV-all外扩1.0～1.2 cm定义为计划靶区(PTV)-all。6MV-X线调强放疗，同期行放疗，50 Gy/(25 f·5 w)，5次/w，共25次。放疗前患者口服温开水300 ml充盈胃腔，以保证放疗的准确。化疗药物选用紫杉醇(50 mg/m2，d1)共5 w，再行手术切除癌变。先行术前评估，根据术前检查和术中的剖腹探查调整术式，常规术式为经胸入路、经腹入路或胸腹联合入路行食管下段及近端癌切除或部分胃切除+D2淋巴结清扫术。肿瘤超过气管分叉水平者接受经胸二野淋巴结廓清手术，食管胃结合部癌则倾向于经裂孔切除。术后同步同方案辅助放疗，之后再巩固化疗3～4个周期，同步放疗41.4 Gy 23次，5次/w。

对照组予放化疗结合手术，即术前评估、术式选择、术后辅助放疗方案同观察组，之后再巩固化疗3～4周期，化疗药物紫杉醇用量同观察组。

1.3观察指标 ①临床疗效：统计完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)疾病进展(PD)和临床有效率(ORR)、疾病控制率(DCR)；②检测相关蛋白含量：癌胚抗原(CEA)、糖链抗原(CA)19-9、血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶(MMP)-2和MMP-9；③生活质量：采用欧洲癌症研究治疗组织的生活质量核心问卷(EORTC QLQ-C30)评价。问卷包括1个总体健康状况，5个功能领域，3个主要症状，6个反映症状和经济状况的特异性单项。总体健康状况及功能领域分值越高，表明功能状况越好；主要症状及单项症状领域分值越高，表明症状越重〔5〕。④毒副反应：观察并记录用药过程中的毒副反应，按照CTCAE3.0标准进行分级。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组疗效比较 观察组DCR明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较(n)

与对照组比较：1)P<0.05

2.2两组相关蛋白含量比较 治疗前，两组CEA、CA19-9、VEGF、MMP-2、9组间无统计学差异(P>0.05)。治疗后，各组各指标均较治疗前明显下降(P<0.05)；观察组CEA、CA19-9、VEGF和MMP-9明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组相关蛋白含量比较

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组相比较：2)P<0.05，下表同

2.3两组生活质量比较 治疗前两组EORTC QLQ-C30评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，除经济困难外，两组EORTC QLQ-C30其他指标均明显改善(P<0.05)；组间相比，观察组恶心呕吐和总体健康状况明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组EORTC QLQ-C30评分比较分)

2.4两组毒副反应比较 观察组恶心呕吐发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组毒副反应比较(n)

3 讨 论

食管胃结合部为食管与胃的移行带，近年来，该部位的肿瘤发生率呈上升趋势，流行病学显示60岁为高发人群，5年存活率约为30%〔6〕。由于食管胃结合部癌的解剖位置不同于单纯的胃癌和食管癌，发病机制尚不明朗，包括胃食管反流病、不典型增生、幽门螺旋杆菌感染等均可能参与其中〔6〕。由于手术会影响贲门的收缩能力，进而出现恶心、呕吐等不适而影响生活质量，需选择合适的治疗方案。新辅助疗法已逐渐用于食管胃结合部癌的治疗上，并开始取代传统疗法，新辅助放化疗对术后复发无明显作用，但可降低术后死亡率〔7〕。Münch等〔8〕比较术后化疗与新辅助放化疗治疗局部进展的食管胃结合部腺癌的疗效。术后化疗患者局部复发率高(32.8% vs 7.4%，P=0.007)。但是对于该方案下患者生活质量、相关蛋白影响尚无报道。

CEA对肿瘤的早期诊断、疗效检测和预后均具有一定参考价值〔9〕。CA19-9是目前食管癌临床常用的血清标志物，可为食管癌疗效判断及预后分析提供帮助〔10〕。恶性肿瘤的一个重要生物学特征是能浸润和转移到其他局部并增殖，形成新的侵袭转移灶。基质金属蛋白酶是目前已知能降解细胞外基质的唯一酶类，此外，MMP还参与了原发肿瘤的形成及新生血管的生成、肿瘤细胞生长和凋亡等过程〔11，12〕；VEGF是血管生成因子中作用最强的血管形成因子，作为促血管生成因子能促进和协助血管形成，进而影响肿瘤细胞的转移和浸润，在许多肿瘤中均呈高表达〔13〕。

Goense等〔14〕比较术后化疗与新辅助放化疗治疗食管胃结合部腺癌的效果，结果显示，nCRT组病理完全缓解率(18% vs 11%，P<0.001)；随访3年，局部复发率低(19% vs 37%，P=0.024)。pCT组3级及以上的栓塞事件(19% vs 0%，P<0.001)及3级以上的白细胞减少(14% vs 4%，P=0.015)发生率高，与本文研究结果类似。

综上，新辅助放化疗配合手术适用于老年食管胃结合部癌。然而，对于该方案对于疾病复发的报道不一，有研究认为可降低局部复发率〔14〕；也有报道认为新辅助放化疗可降低食管胃结合部癌术后死亡率，但对术后肿瘤复发无明显作用〔15〕，因此长期随访工作仍在进行中。