曹波 周香

(遵义市第一人民医院 遵义医科大学第三附属医院，贵州 遵义 563000)

近年来我国冠心病患病率呈逐年递增趋势发展，且患病年龄越来越趋于年轻化。早发冠心病是指女性≤65岁、男性≤55岁的冠心病患者〔1〕。早发冠心病相关病理学研究结果显示，患者动脉粥样硬化斑块中脂质泡沫细胞含量高，且多为软斑块〔2〕。这种软斑块破裂风险高、病情进展迅速，是患者形成冠状动脉血栓的重要原因之一，故早发冠心病患者相较于其他非早发的患者而言，起病无先兆症状，且起病急，常以急性冠脉综合征为主要临床表现，特别是急性心肌梗死表现最为显著，患者病死率极高〔3～5〕。可见积极分析早发冠心病的临床特征，特别是冠状动脉病变特征，找到可能导致疾病发生的一系列独立因素，对于疾病早期预防、诊断、治疗意义重大，也是改善患者预后、降低其死亡风险的关键所在〔6〕。本研究主要观察中老年早发冠心病患者冠脉病变临床特点，分析可能导致患者冠心病早发的影响因素，旨在为未来中老年早发冠心病的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1纳入对象 本研究符合遵义市第一人民医院医学伦理委员会相关标准，采用回顾性分析的方法，采集2016年3月至2018年6月心脏科接受冠脉造影检查并首次确诊为冠心病的400例中老年患者临床资料，根据早发冠心病的相关定义(女性≤65岁，男性≤55岁)，将其中早发冠心病的中老年人群纳为早发组(n=241)与非早发组(n=159)。全部患者临床资料完整，病例资料的采集与翻阅均获得患者同意，冠心病符合《临床冠心病诊断与治疗指南》〔7〕中相关诊断标准：①患者有典型症状，有血清肌钙蛋白、心肌酶等生化指标及心电图指标变化；②冠脉造影提示至少存在1支冠脉或主要分支直径超过50%狭窄。排除合并严重肝、肾等其他重要脏器功能衰竭者、合并全身系统结缔组织性疾病者、合并急性感染者、合并对代谢有影响的疾病者、合并肥厚型心肌病、风湿性心脏病等心脏病患者。

1.2研究方法 ①一般情况：设计一般资料调查表，仔细阅览患者病例资料，详细记录其一般情况，包括性别、年龄、吸烟史(1 w内至少有1 d以上吸烟，且吸烟时间超过15 min/d)、冠心病家族史(一级亲属中冠心病患病年龄男性≤55岁，女性≤65岁)、体重指数(BMI)、心肌梗死发生情况(急性心肌梗死符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》〔8〕中相关诊断标准)、冠脉病变支数(按照冠脉病变累及支数分为单支病变与多支病变)、高血压患病情况(高血压的诊断符合《中国高血压防治指南》〔9〕)、糖尿病患病情况(糖尿病诊断符合《中国2型糖尿病防治指南》〔10〕中相关标准)。②主要生化指标：包括脂代谢指标〔总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)〕、尿酸、血肌酐、超敏C反应蛋白(hs-CRP)等，采用日立7600-010全自动生化分析仪测定。③冠脉造影检查结果：使用GE innova 2000级3100数字减影血管造影检查，使用SYNTAX积分对冠脉病变情况进行评价，该积分将冠脉分为16节段，根据左右优势性及积分系统对心脏各心肌血流赋予不同权重因子，同时对冠脉病变特点进行分值赋值，构成最终积分情况〔11〕。

1.3统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行t及χ2检验，多因素分析经非条件多项Logistic回归分析检验。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 与非早发组患者相比，早发组患者年龄小、较少合并高血压、吸烟史占比高、多有家族史、hs-CRP呈高表达，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、BMI、合并糖尿病、TG、TC、LDL-C、HDL-C、尿酸、血肌酐比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组冠脉病变特点比较 相较于非早发组，早发组心肌梗死型占比高、单支病变占比高、SYNTAX积分低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组一般情况比较

表2 两组冠脉病变特点比较〔n(%)〕

2.3中老年早发冠心病可能的影响因素 将2.1中比较差异有统计学意义的变量纳入(因早发与非早发组患者在年龄上有明显差异，故年龄不纳入因素中进行分析)，包括吸烟史、家族史、hs-CRP(高表达：>10 mg/L，正常表达：≤10 mg/L)。对其赋值(吸烟史：1=有，0=无；家族史：1=有，0=无；hs-CRP：1=低表达，0=正常表达)。将全部因素纳入，经非条件多项Logistic回归分析检验发现，吸烟史、早发冠心病家族史、hs-CRP高表达等均可能是中老年早发冠心病的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 中老年早发冠心病可能的影响因素多因素分析

3 讨 论

冠心病是一个可由多种病因导致的疾病，不同的病因作用在冠心病不同环节最终导致发病，目前已被证实的冠心病发病因素主要包括年龄、长时间吸烟、糖尿病、高血压、冠心病家族遗传史等〔12〕。而本研究发现，相较于非早发组，早发组患者长时间大量吸烟史占比高、多数患者有冠心病家族史，且患者hs-CRP表达较非早发组高，提示吸烟史、家族史、hs-CRP高表达等均可能是中老年早发冠心病发生的主要影响因素。

Yasar等〔13〕在2008年的研究中指出，因男性较女性吸烟情况更为严重，故男性早发冠心病的发生风险也较女性患者更高，但在本研究中并未见早发组与非早发组间在性别上存在的明显差异，可能与选取的样本有关，故性别是否会对早发冠心病的发生产生影响，这一结论还应在未来展开大样本的研究加以证实。既往研究已证实，血脂代谢紊乱是早发冠心病发生发展的独立影响因素〔14〕。但在本研究中对比了早发组与非早发组患者脂代谢相关指标发现，两组患者各脂代谢指标水平表达比较均无明显差异，这可能与非早发组患者也属于是冠心病患者有关，脂代谢紊乱虽是早发冠心病患者的独立影响因素，但在无论是早发或非早发冠心病患者，其脂代谢均存在不同程度的异常，故血脂代谢是否可能会增加早发冠心病发生风险，还应在未来纳入早发冠心病与其他非冠心病患者进一步对比研究。本研究将吸烟、家族史、hs-CRP三者纳入经多因素分析后证实，三者均可能是早发冠心病可能的危险因素。烟草中含有一氧化碳、致癌物质焦油、尼古丁等成分，其中一氧化碳释放后会结合血红蛋白减少氧化血红蛋白含量，导致机体组织器官缺氧情况发生；而尼古丁则会兴奋交感神经，导致心率增加，进而增加心肌耗氧量；此外，吸烟还会增加血小板的聚集性，提高血栓形成的风险，进一步降低红细胞的携氧能力，增加冠脉粥样硬化或动脉痉挛急性冠脉事件发生风险〔15〕。针对这一现象，临床可提高警惕，在各社区进行戒烟控烟的宣传，定期为社区中老年人群讲解吸烟的危害，减少吸烟，对预防早发冠心病的发生有着积极意义。流行病学研究结果显示，冠心病有家族聚集特性，早发冠心病家族史可能是早发冠心病发生的独立影响因素，这一结论被李格轩等〔16〕研究所证实。可见通过对中老年人群基因型的检测，发现冠心病高危因子，并尽早做好预防措施的重要意义。hs-CRP作为特异性炎症因子，在临床上已被证可用于冠心病的早期预测，该炎症因子无论是在急性或慢性冠脉综合征中均可以用于动脉粥样硬化斑块多少的评估，且与心力衰竭严重程度息息相关〔17〕。而在加拿大心血管协会中也有建议，若使用hs-CRP评估心血管事件发生风险处于中上等水平，则预示着在随后的10年例发生心血管事件的风险接近10%～20%〔18〕。

除分析早发冠心病可能的影响因素外，本研究还使用SYNTAX积分评估了早发与非早发冠心病患者冠脉病变的复杂程度，结果显示，早发组患者SYNTAX积分低于非早发组患者，即非早发组冠脉病变复杂程度更严重，这可能与非早发组患者年龄高、合并慢性疾病多、合并危险因素多、病程相对较长等诸多因素有关，受这些因素的影响，非早发组患者冠脉病变逐渐发展为弥漫、多支、钙化等复杂病变，且有较多的侧支循环。因本研究属于回顾性分析，纳入的病例样本数量相对较少，可以纳入的影响因素变量也相对偏少，缺乏一些新的影响因素指标，加之本研究缺乏长时间的随访，故结论的真实性还应在未来的研究中增加样本量进一步证实。

综上所述，中老年早发冠心病患者以单支冠脉病变为主，冠脉病变复杂程度轻微，多为心肌梗死型冠心病，吸烟史、冠心病家族史、hs-CRP高表达可能是早发冠心病独立影响因素，这类患者应更加重视早发冠心病的早期预防。