韦吉伟 黄彬彬 李小玲 覃嗣贤 黄俊芬 李明凤 邓世鲜 石玉秋

高血压是心血管疾病（全球致死率第一的疾病）的重要危险因素，作为常见的慢性病之一，需要终生服药[1]。由于物质生活水平的不断提高和生活方式的改变，其发病率越来越高。有研究表明[2]，积极有效的防治可以降低高血压并发不良事件的发生率，并且国内外以人群为策略的大规模干预研究多于城市进行，有关农村地区高血压防治的经验极度缺乏。因此，了解南宁市农村高血压流行现状，并寻找一种有效并适合南宁市农村的高血压防治模式极为重要。本文旨在通过了解南宁市农村高血压流行现状，探讨建立应用三级高血压防治团队对农村高血压患者的防治效果，为南宁市做好农村高血压防治工作提供部分理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2016年9月—2016年12月南宁市西乡塘区石埠卫生院建档在册的辖区内老口村35～80岁原发性高血压的村民，并随机选择其中200例原发性高血压患者做为研究对象对入选对象，入选当天进行血脂、高同型半胱氨酸、肾功、空腹血糖、尿常规、心电图检验，入选后即开始进行为期2年的管理干预。所有患者均签署知情同意书。200例高血压患者中男性82例，女性118例，平均年龄（57.82±11.57）岁，平均血压为（162.04±19.18）/（107.08±10.29）mmHg。

1.2 高血压测量方法

由三级高血压防治团队中的村卫生员采用汞柱式血压计为居民（静坐5分钟后）测量坐位右臂血压，收缩压以Korotkoff第一音为准，舒张压以Korotkof第五音为准，测非同日三次血压，取平均值。

1.3 原发性高血压诊断标准

参照《中国高血压防治指南2010》[3]中规定的标准：未使用降压药时收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，并排除继发性、恶性高血压、精神病以及智力障碍，即确诊为原发性高血压。

表1 干预前后患者高血压知识知晓率、规则服药率以及血压控制率的比较 [例（%）]

1.4 干预措施

本研究采用自身前后对照试验方法。乡镇卫生院全科医师统一为患者建立包含患者一般信息、生活饮食习惯及降压药服药情况等内容的居民健康档案，进行高血压患者管理工作，开设血压监测点，为患者免费定期（每月1次）测血压。三级高血压防治团队通过建立电话、QQ 以及微信群，通过网络信息平台为所有患者或患者家属进行高血压健康教育、指导监督用药以及新农合政策宣传等，并每2个月进村实地对研究对象高血压随访一次并现场解答患者疑问，干预周期为1年。三级高血压防治团队建设方法：由南宁市第六人民医院（二级甲等）心血管专业医师为石埠卫生院全科医师和村卫生员进行高血压相关防治知识和新农合慢病政策培训以提高基层卫生医务人员的高血压诊治水平，考核合格后组建包含二甲医院心血管专业医师、乡镇卫生院全科医师、村卫生员的三级高血压防治团队。健康教育具体内容：戒烟戒酒、低盐低脂饮食、减肥或控制体重、坚持每天适当运动、降压药的选择及应用常识、坚持长期规律服药、血压测量的基本操作知识等。指导监督用药具体方法：为患者发放服药记录卡，记录每日是否按时服药，每月1次测血压时交于基层医师。对降压药3个月血压控制仍不理想者，则由团队中二甲医院心血管专业医师为其指导用药，并由基层医师加强对其宣教及服药督导。新农合政策宣传具体内容：新农合慢性病申请条件、申请流程、申请所需材料、报销额度等。

1.5 观察指标

患者入选当天及管理干预满2年时，分别判定患者高血压知晓率 、规则服药率 、控制率。判定方法参照张丹薇等人[4]：高血压知晓指患者知晓曾被诊断为高血压；高血压规则服药指患者正在每日规律服用降压药物；血压控制指患者安静状态下两次测量的平均收缩压＜140 mmHg和平均舒张压＜90 mmHg，而未达到该标准的患者被认为是高血压未得到控制。观察比较干预前后患者高血压知晓率、规则服药率、控制率（BP＜140/90 mmHg）。

1.6 统计学处理：

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

三级高血压防治团队干预效果：三级高血压防治团队对农村高血压患者进行干预前，患者高血压知晓率为21.50%、规则服药率为33.50%、血压控制率为24.00%，干预1年后，患者高血压知晓率为66.50%、规则服药率为85.50%、血压控制率为79.00%，较干预前均明显提高，差异具有统计学意义（χ2＝89.095、112.200、121.100，P＝0.000、0.000、0.000）。见表1。

3 讨论

在我国，高血压病发病率高，但是控制率却较低。已有研究发现[5]，我国高血压患病率高达32.5%，明显高于全球水平，而患者高血压病知晓率、规则服药率以及血压控制率却仅为42.6%、34.1%和9.3%[6]，明显低于高收入国家[7]，令人担忧。我国高血压病流行病学研究显示，我国农村高血压发病率显著高于城市，而高血压知晓率、服药率和血压控制率却远低于城市[8]。提高农村高血压病人控制率具有非常重要的意义。

在农村，由于经济贫困，只要不被大病所困倒，一切精力都投入到生产生活之中，在高血压中、早期多数患者都得不到应有的诊断和检查[9]。另一方面，农村的医疗卫生条件差，医疗设施缺乏，农村居住分散，交通不便，亦造成有病难以就医及延误诊治[10]，绝大多数农民患者对高血压并不感到对身体健康有什么潜在威胁，农村高血压防治遇到防治人员技术低[11]，农民不信任的尴尬；由于文化相对落后，宣教不到位[12]，烟酒等不良嗜好比率高；不了解新农合有关慢病的政策[13]等等原因，导致农村高血压防控工作难度较大。

目前国内外慢病管理均以社区管理模式为主[14-15]，但在我国效果却不佳[16]，因此应打破我国目前社区服务中心（卫生院）的管理模式，实现社区服务中心与上级综合医院心血管专科医师的无缝对接，真正做到健康管理“守门人”的作用。随着我国网络信息时代的迅猛发展，农村手机等通讯工具的广泛普及，应运用网络信息平台进行医患信息互动，达到随时了解病情动态、及时就医治疗，并及时接收医疗新政策。本研究通过整合二甲医院、卫生院、村卫生员等卫生资源，建立一支应用网络平台的三级高血压防治团队，以提高基层医务人员诊疗水平，充分发挥基层卫生人员的便捷优势。本研究结果显示，经三级高血压防治团队为期1年的干预后，农村高血压知晓率、服药率以及血压控制率较干预前均明显提高，表明在基层构建一支三级高血压防治团队，并应用网络信息平台的综合防治模式是确切有效的。