姜文弟，任 冰，涂春明，刘云飞，任文涛，李 富

（ 1.北京市仁和医院 超声科；2.肝胆外科；3.肝病科，北京 102600）

彩色多普勒超声引导下经皮肝穿刺胆管引流术 （percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）已经广泛应用于对梗阻性黄疸治疗，具有简便易行、成功率高、安全性高、并发症少等优点[1]，因此，也逐渐应用于胆道梗阻合并感染的治疗。对于高风险的急性重症胆囊炎患者，由于手术风险高，既往采取胆囊造瘘的替代治疗方法，近年来，随着超声技术的发展，超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD），逐渐成为胆囊造瘘术的替代治疗方法。文献报道，对于对于老年急性胆囊炎患者，PTGD 短期疗效显著[2]，重症急性胆囊炎超声引导下PTGD 联合择腹腔镜胆囊切除术，疗效确切[3]。本研究旨在探讨超声引导下PTCD/PTGD 在急性胆道系统炎症治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年12月～2019年2月 在 我 院 进 行PTCD/PTGD 术的26例老年急性胆道系统感染患者，其中急性胆囊炎19例，年龄65～89 岁； 急性胆管炎症6例，年龄65～76 岁；胆总管肿瘤术后转移胆管扩张伴发急性炎症1例，年龄65 岁。

1.2 仪器与方法

超声仪器采用国产Mindray DC-6 彩色多普勒超声仪和Mindray M7 床旁彩色多普勒超声仪，4C 型探头，探头频率3.5MHz，配多导向穿刺架，术中探头采用碘伏消毒并用一次性无菌镜头套包裹，碘伏做耦合。使用21G 经皮经肝胆管穿刺造影（PTC）针及猪尾巴引流管。

术前常规检查血常规、凝血四项等，进行彩色多普勒超声检查并选择穿刺路径。术区常规消毒、铺巾后，超声再次确定穿刺路径，做体表标记，2%利多卡因局部浸润麻醉，皮肤切0.3～0.5cm 切口，超声实时观察下，将21G 的PTC 针沿探头引导线依次穿过皮肤切口、皮下组织至肝表面，当呼气末选定的进针部位位于穿刺线上时，快速将PTC 穿刺针插入胆囊/肝管内，观察针道走行正确、针尖强回声进入胆囊/胆管内时（图1见封底），退出针芯，注射器抽出胆汁，插入导丝并观察其进入胆囊/胆管内，留置导丝（图2见封底），拔出穿刺针，使用扩张导管扩张穿刺通道后，沿导丝置入猪尾巴引流管，超声测算猪尾管带有侧孔的远段完全位于胆囊/胆管内（图3见封底），并见胆汁流出，通畅，退出导丝，用注射器尽量抽出脓性胆汁，固定引流管及引流袋。

2 结果

本组26例老年急性胆道系统感染患者，对19例急性胆囊炎实施了彩色多普勒超声引导下PTGD，其中2例在重症监护室实施手术；17例在手术室实施手术，术后2d 体温降至正常；2～4d 白细胞计数降至正常范围。PTGD 术后15例择期施行腹腔镜胆囊切除术，4例择期拔除引流管后，未进行胆囊切除术。对6例胆管结石梗阻并感染和1例胆总管肿瘤术后梗阻并感染患者施行PTCD术，其中2例排石后梗阻解除，择期拔管，4例解除梗阻、控制急性炎症后择期手术，1例肿瘤患者术后持续带管引流，同时用于治疗梗阻性黄疸，术后5d 黄疸逐渐消退，2 周内血清总胆红素下降至40～100滋mol/L。本组患者均无胆汁漏、 腹腔内出血、气胸等并发症发生。

3 讨论

根据2006年4月在东京国际会议上制定的指南[4]，推荐严重的急性胆囊炎初始先保守治疗，包括使用抗生素、胃肠减压、经皮经肝胆囊穿刺引流术，随后择期手术。超声引导下PTCD/PTGD术，不仅操作方便、使用灵活，可用于床旁，而且不需要全身麻醉，在局部麻醉下即可完成，在术后迅速减轻胆道压力，缓解症状，还能有效解除胆道梗阻所引起的黄疸、肝功能损伤，为择期手术留出准备时间，对减少并发症、降低死亡率有重要意义[5]。

彩色多普勒超声引导下的PTCD/PTGD 是一种微创手术，其并发症有胆汁性腹膜炎、胆源性败血症、出血、血气胸、结肠损伤等[6]，与穿刺进针的路径选定、引流管种类的选择密切相关[7]。我们在进行超声下PTGD 时，为降低胆汁瘘的风险，选择经肝、经胆囊中上1/3 出为穿刺进针路径，由于此处胆囊与肝床接触紧密，位置相对固定，易于植入引流管。如果选择21G 细针穿刺，进针角度尽量选择垂直胆囊壁方向，避免扩张穿刺通道时，由于细导丝支撑力弱而导致穿刺偏离方向。胆管感染行PTCD 术时，一般要求患者在穿刺时屏住呼吸，保证穿刺针能够准确刺中靶胆管，但因有些患者不能很好的配合屏住呼吸，这种情况下嘱患者平静呼吸，先将穿刺针进入到近肝表面处，当呼气末靶胆管位于穿刺引导线上时，快速进针入肝内，能够保障穿刺针刺入靶胆管内，成功完成穿刺。

穿刺角度也非常重要，我们采用斜角进针，穿刺针与穿刺胆管向肝门方向一般15°～30°，有利于导丝和引流管向肝门方向走行，同时也避免角度过大，放置引流管时对靶胆管的对侧壁造成损伤。穿刺成功后，植入引流管是整个手术的关键操作步骤，我们使用的是21G 的穿刺针，创伤小，便于重复穿刺。超声监视下沿着导丝放置引流管时，当观察到带有金属支撑导管的引流管尖端强回声进入靶胆管内时，保持金属支撑导管不动，只推送猪尾巴引流管，能够保证顺利进入胆管/胆囊内并且能够减小对胆囊壁的损伤。在猪尾巴引流管未完全进入胆管/胆囊时，不要拔出引流管内的金属支撑导管，否则会导致较软的猪尾巴引流管向胆管/胆囊内推送置管失败。置管成功后，尽量抽出感染胆汁，减轻胆道压力，缓解疼痛，并且能够降低胆汁性腹膜炎的发生。穿刺完成引流后，根据患者的状态可以择期拔除引流管或者采用手术方式进一步治疗。

图1 超声实时观察下，将PTC穿刺针插入胆囊/肝管内，观察针道走行正确、针尖强回声进入胆囊/胆管内。GB：胆囊；箭头：穿刺针。

图2 插入导丝并观察其进入胆囊/胆管内，留置导丝。箭头：穿刺导丝。

图3 沿导丝置入猪尾巴引流管，超声测算猪尾管带有侧孔的远段完全位于胆囊/胆管内。GB：胆囊；箭头：引流管。