罗 鑫，刘利君，郑 动，夏 悦，李亚斐

(1 陆军军医大学军事预防医学系，重庆 400038；2 重庆市巴南区人民医院，重庆 401320)

随着多重耐药菌(MDRO)分离率持续增高，其导致的感染给临床治疗带来巨大挑战，防控MDRO在院内交叉传播已经成为医院感染重点关注的问题[1-2]。但长期以来医院内各部门条块化工作模式，给MDRO防控造成一定影响。重庆市某院从2018年1月起组织多部门协作管理应用于MDRO防控，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年1月至2018年12月某院检出、并纳入管理的所有MDRO病例，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳氢酶烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳氢酶烯类肠杆菌(CRE)和多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)。

1.2方法

1.2.1调查方法 回顾性调查2017年(干预前)和2018年(干预后)各项防控措施落实情况，以及住院患者MDRO检出率和医院感染率。

1.2.2干预方法

1.2.2.1健全组织 成立以分管院长为组长的干预小组，成员包括医务、护理、药事、信息、总务、宣教、检验、感染及院感等部门。制定干预项目和时间推进表，并定期召开会议，整理、汇报和讨论项目推进情况和问题，提出改进措施。同时，成立MDRO诊治专家组，在医务科领导下，由护理、检验、感染、呼吸、重症及院感等部门组成，负责全院疑难、危重MDRO病例的联合诊治。

1.2.2.2创新管理方式 医务、护理、院感等多部门配合，将MDRO防控知识及技能操作分别列入全院医生、护士三基三严考核。由院感科负责培训，医务科、护理部负责考核，宣教科负责宣传手册、技能操作视频制作，多方协作、保证防控知识和技能操作人人过关。总务科、院感科对保洁员系统性地开展手卫生、消毒隔离基础和床单元保洁知识培训，现场操作合格后方可上岗；各临床科室利用健康教育讲座宣讲手卫生知识，提高家属手卫生依从性。

与此同时，调整信息系统以适应MDRO防控需求。一方面，由信息科优化LIS、HIS系统，使检出的MDRO能及时在医生工作站显示和预警；另一方，规范医生下达的医嘱，确保凡是有“接触隔离”医嘱的MDRO患者，其外出检查申请单有提示医技科室落实防控措施的标识。院感科依据国家规范，修订《多重耐药菌防控措施督察表》，并对临床、医技科室是否严格落实手卫生、消毒隔离、床单元消毒等措施进行指导和督察；如存在问题及时反馈，并书面下达整改意见书，督促科室对相关问题进行持续整改。同时，增加督察频次并加强院感科内部沟通，保证转出转入临床科室的MDRO感染患者能够持续地被专职人员监管。

另外，院感科为MDRO合理用药提供预警和信息支持，药剂科提供业务监管支持，医务科提供会诊和考核支持。三部门联动，确保对MDRO感染患者合理用药实施全程监管。检验、药事、院感等部门定期对全院细菌分离情况、耐药趋势、MDRO防控措施评分及抗菌药物用量用法存在的问题进行汇总、分析和点评，并分别制成《检验手册》和《感控分析》下发全院；对存在的严重问题，及时召开会议，讨论对策。

针对临床医技科室在三基三严、培训教育、防控措施、合理用药等方面存在的问题，分别由医务、护理、总务、院感、药事等部门制定相应考核标准，与绩效挂钩，做到每月考核。

1.3医院感染诊断标准 依据卫医发[2001]2号《医院感染诊断标准(试行)》判断检出的MDRO病例是否属于医院感染。

1.4抗菌药物合理使用判断标准 依据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》判断抗菌药物使用是否合理。

1.5环境卫生学评价方法 采用庞通公司物表采样接触平板(PB1119)参照WS/T 367-2012《医疗机构消毒技术规范》对MDRO患者床单元(床及床头柜)进行采样、送检和培养。其中新报告且未出院的MDRO患者统一在院感科接到报告后第二天10：00实施采样，评价保洁人员随时消毒的效果；出院MDRO患者的床单元终末消毒采样由科室总务护士通知院感科人员采样。评价采样结果是否合格参照GB15982-2012《医院消毒卫生标准》执行。

1.6统计学处理 用Excel2003和SPSS17.0软件进行数据汇总和处理，采用统计描述、χ2检验等方法，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1干预前后MDRO防控知识知晓情况 干预后医务人员和保洁员对MDRO相关防控措施知晓度均有明显提高，且差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 干预前后MDRO防控知识比较

2.2干预前后MDRO综合防控措施落实情况 干预后，除MDRO其他防控措施合格率差异无统计学意义外(P=0.061)，其余防控措施落实率均有明显差异(P<0.05)。其中，MDRO用药合理率有所降低，而手卫生依从性、床单元消毒合格率、隔离衣使用率、外出检查/转科等交接措施落实率、会诊率、抗菌药物用前送检率均有明显升高。见表2。

2.3干预前后MDRO检出率和医院感染率 干预后，MDRO检出率和医院感染率均有明显降低，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 干预前后MDRO防控措施落实情况比较

表3 干预前后MDRO检出率和医院感染率比较

3 讨 论

近年来，抗菌药物合理应用管理对抑制细菌耐药起到了积极作用，但CR-Ab和CR-KP(耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯菌)增长明显[3-4]，说明加强MDRO防控意义重大。多项研究证实[5-7]，只要做好手卫生、消毒隔离等措施，可有效降低MDRO传播。但是，人们落实防控措施的执行力往往不高，加之监管部门未形成管理合力，使得MDRO防控总是有所纰漏。联合医务、护理、信息、总务、药剂、院感等部门，对MDRO实施多部门联合管理显得十分重要。

研究显示，通过多部门协作管理，医务、保洁人员对防控知识知晓度、防控措施执行力均有不同程度提高，MDRO检出率从8.81%下降至6.96%，MDRO医院感染率从0.05%下降至0.03%，且差异均有统计学意义，说明多部门协作对MDRO实施防控管理有效，可防止其蔓延。

特别指出的是，本研究把手卫生、床单元消毒、隔离衣使用、就诊交接和联合会诊作为单列措施来进行干预，说明这几项措施对控制MDRO具有重要意义[8-10]。为此，医院采取各种针对性措施进行管理，如对手卫生依从性和手消液消耗量提出考核指标，同时开展院感活动月营造人人参与手卫生的氛围；对床单元消毒方法进行培训，卫生学评价结果与保洁公司效益挂钩；明确隔离衣穿着三个时机，即吸痰、大面积换药、搬动患者时必须穿着隔离衣；对信息系统进行优化，减少人工交接，保证交接自动化；制定MDRO感染患者会诊制度，明确抗菌药物治疗3 d未好转或病情危重患者必须联合会诊的要求。

综上所述，医院感染防控工作重在落实，多重耐药菌管理亦是如此。建立多部门协作机制、创新管理办法、狠抓监督考核，将医务人员和保洁人员视为同等重要的管理，再把提高防控知识、落实防控措施作为干预要点，是可以控制MDRO交叉传播、保障患者安全的。