沙孝能 上海交通大学法学院/上海市嘉定区人民检察院

重大疾病保险中关于承保范围的条款常以限制治疗方式为条件。各地法院对此类条款的认定和解释方式不一。以终末期肾病为例，不同地区不同审级的法院对其中限制治疗方式的条款或认定为免责条款，或认定为无效，或运用疑义利益解释原则，或按照合同文本进行解释。本文认为，后两种裁判思路较为可取，但裁判结果并非评判标准，重要的是论证过程。

一、案例

（一）案例一：宋艳秋与太平洋人寿徐州中心支公司保险合同纠纷案（以下简称宋案）

2000年，宋艳秋在中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称太保徐州支公司）处投保太平盛世·长健医疗（A）保险。该保险合同中约定的重大疾病范围包括“慢性肾衰竭（尿毒症）”，其中第23条第9款第4项为：“慢性肾衰竭（尿毒症）：是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”2006年初，宋艳秋经诊断患有系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、慢性肾衰竭、肾功能不全（尿毒症），且两肾功能不可逆转衰竭。医生建议透析治疗，但宋艳秋未遵医嘱。2010年，宋艳秋申请理赔遭拒，遂向江苏省邳州市人民法院提起诉讼。

一审法院认为，前述保险合同条款是对医疗专业术语“慢性肾衰竭（尿毒症）”进行症状上的解释和描述，以进一步明确保险责任范围，其中关于“慢性肾衰竭（尿毒症）：是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭”即属于解释性内容。……